INFORMASI EDUKASI TENTANG BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) adalah salah satu program imunisasi
lanjutan yang diselenggarakan pada bulan Agustus dan Nopember atas dasar
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 12 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan
Imunisasi.
Imunisasi Anak Sekolah bertujuan untuk memberikan imunisasi ulangan /
lanjutan pada anak usia sekolah, sehingga akan tercapai kekebalan terhadap suatu
penyakit dengan jangka waktu yang panjang.
Imunisasi yang diberikan adalah imunisasi DT/Td (Difteri-Tetanus). Imunisasi
ini diberikan melalui suntikan pada lengan sebelah kiri. Imunisasi DT/Td bermanfaat
untuk memberikan kekebalan terhadap penyakit Difteri dan Tetanus.
Penyakit Difteri adalah infeksi pada saluran pernafasan yang SANGAT
BERBAHAYA DAN SANGAT MENULAR, dapat menyebabkan kematian karena dapat
menyerang otot jantung dan ginjal. Anak-anak usia 1 – 10 tahun sangat rentan
terhadap penyakit ini.
Penyakit Tetanus adalah penyakit kejang otot seluruh tubuh dengan mulut
terkancing tidak bisa dibuka. Cara penularan tetanus melalui tali pusat karena
pertolongan persalinan yang tidak bersih/steril, melalui luka (tertusuk paku, beling).
IMUNISASI DIFTERI – TETANUS MERUPAKAN IMUNISASI YANG WAJIB DIIKUTI OLEH
SELURUH MURID SD/MI
Catatan :
Bagi murid yang mempunyai riwayat penyakit kelainan darah atau penyakit kronis
lain, diharapkan untuk diinformasikan ke pihak sekolah sebagai pertimbangan kondisi
kontra indikasi imunisasi.
UPTD PUSKESMAS SUMOBITO
PROGRAM IMUNISASI
TAHUN 2017
INFORMASI EDUKASI TENTANG BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) adalah salah satu program imunisasi
lanjutan yang diselenggarakan pada bulan Agustus dan Nopember atas dasar
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 12 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan
Imunisasi.
Imunisasi Anak Sekolah bertujuan untuk memberikan imunisasi ulangan /
lanjutan pada anak usia sekolah, sehingga akan tercapai kekebalan terhadap suatu
penyakit dengan jangka waktu yang panjang.
Imunisasi yang diberikan adalah imunisasi DT/Td (Difteri-Tetanus). Imunisasi
ini diberikan melalui suntikan pada lengan sebelah kiri. Imunisasi DT/Td bermanfaat
untuk memberikan kekebalan terhadap penyakit Difteri dan Tetanus.
Penyakit Difteri adalah infeksi pada saluran pernafasan yang SANGAT
BERBAHAYA DAN SANGAT MENULAR, dapat menyebabkan kematian karena dapat
menyerang otot jantung dan ginjal. Anak-anak usia 1 – 10 tahun sangat rentan
terhadap penyakit ini.
Penyakit Tetanus adalah penyakit kejang otot seluruh tubuh dengan mulut
terkancing tidak bisa dibuka. Cara penularan tetanus melalui tali pusat karena
pertolongan persalinan yang tidak bersih/steril, melalui luka (tertusuk paku, beling).
IMUNISASI DIFTERI – TETANUS MERUPAKAN IMUNISASI YANG WAJIB DIIKUTI OLEH
SELURUH MURID SD/MI
Catatan :
Bagi murid yang mempunyai riwayat penyakit kelainan darah atau penyakit kronis
lain, diharapkan untuk diinformasikan ke pihak sekolah sebagai pertimbangan kondisi
kontra indikasi imunisasi.
UPTD PUSKESMAS SUMOBITO
PROGRAM IMUNISASI
TAHUN 2017

INFORMED CONSENT POLIO
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah POLIO. Imunisasi ini diberikan melalui
melalui tetesan yang diberikan di mulut. Imunisasi POLIO bermanfaat untuk
memberikan kekebalan terhadap penyakit virus yang dapat menyebabkan
kelumpuhan.
Penyakit POLIO adalah suatu imunisasi yang memberikan kekebalan
aktif terhadap penyakit poliomielitis. Polio adalah suatu penyakit radang yang
menyerang syaraf yang  menyebabkan nyeri otot dan kelumpuhan pada salah
satu maupun kedua lengan/tungkai. Polio juga bisa menyebabkan
kelumpuhan pada otot-otot pernafasan dan otot untuk menelan. Polio bisa
menyebabkan kematian. Penularan penyakit polio ini melalui tinja orang yang
terinfeksi, percikan ludah penderita, ataupun makanan dan minuman yang
dicemari.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama : Nama
Orang tua/wali dari :
Alamat : Alamat
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi POLIO pada anak sekolah
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT POLIO
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah POLIO. Imunisasi ini diberikan melalui
melalui tetesan yang diberikan di mulut. Imunisasi POLIO bermanfaat untuk
memberikan kekebalan terhadap penyakit virus yang dapat menyebabkan
kelumpuhan.
Penyakit POLIO adalah suatu imunisasi yang memberikan kekebalan
aktif terhadap penyakit poliomielitis. Polio adalah suatu penyakit radang yang
menyerang syaraf yang  menyebabkan nyeri otot dan kelumpuhan pada salah
satu maupun kedua lengan/tungkai. Polio juga bisa menyebabkan
kelumpuhan pada otot-otot pernafasan dan otot untuk menelan. Polio bisa
menyebabkan kematian. Penularan penyakit polio ini melalui tinja orang yang
terinfeksi, percikan ludah penderita, ataupun makanan dan minuman yang
dicemari.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
:
Orang tua/wali dari :
:
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi POLIO pada anak sekolah
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ……………………………..
 (________________________)
INFORMED CONSENT BCG
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah BCG. Imunisasi ini diberikan sebelum
usia 2 bulan. Imunisasi BCG cukup 1 kali saja, tak perlu diulang (booster)
melalui melalui tetesan yang diberikan di mulut. Imunisasi BCG diberikan
melalui suntikan di Lengan kanan atas, sesuai anjuran WHO. Imunisasi ini
bermanfaat untuk mencegah penyakit tuberkulosis  atau yang lebih dikenal
sebagai TBC.
Penyakit Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah penyakit infeksi pada
saluran pernafasan yang disebabkan oleh bakteri. Bakteri ini lebih sering
menginfeksi organ paru-paru (90%) dibandingkan bagian lain tubuh manusia.
ditularkan dari orang ke orang, terutama melalui saluran napas dengan
menghisap atau menelan tetes-tetes ludah/dahak (droplet infection) yang
mengandung basil dan dibatukkan oleh penderita TBC terbuka.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama : Orang tua/wali dari :
Orang tua/wali dari :
Alamat : Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi BCG pada anak sekolah
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi BCG pada anak sekolah
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT BCG
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah BCG. Imunisasi ini diberikan sebelum
usia 2 bulan. Imunisasi BCG cukup 1 kali saja, tak perlu diulang (booster)
melalui melalui tetesan yang diberikan di mulut. Imunisasi BCG diberikan
melalui suntikan di Lengan kanan atas, sesuai anjuran WHO. Imunisasi ini
bermanfaat untuk mencegah penyakit tuberkulosis  atau yang lebih dikenal
sebagai TBC.
Penyakit Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah penyakit infeksi pada
saluran pernafasan yang disebabkan oleh bakteri. Bakteri ini lebih sering
menginfeksi organ paru-paru (90%) dibandingkan bagian lain tubuh manusia.
ditularkan dari orang ke orang, terutama melalui saluran napas dengan
menghisap atau menelan tetes-tetes ludah/dahak (droplet infection) yang
mengandung basil dan dibatukkan oleh penderita TBC terbuka.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama :
Alamat :
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
 INFORMED CONSENT HEPATITIS B
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah Hepatitis B. Pemberian vaksin
hepatitis B pada anak dilakukan dalam kurun waktu 24 jam setelah
kelahirannya, bahkan yang paling baik adalah dalam kurun waktu 12 jam.
Vaksin ini kembali diberikan saat anak genap berusia satu bulan dan enam
bulan. Suntikan imunisasi HB-0 di paha kanan secara intra muscular. Imunisasi
ini bermanfaat untuk mencegah Virus hepatitis B yang menyebabkan penyakit
hepatitis B atau lebih dikenal dengan nama penyakit kuning.
Penyakit Hepatitis B adalah penyakit infeksi, terutama mengenai hati.
Penyakit ini sangatlah berbahaya karena bisa menyebabkan kerusakan pada hati.
Pemberian vaksin 3 kali pada bayi terbukti mampu mencegah penyakit hepatitis B
sampai 75 %.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama : Orang tua/wali dari :
Orang tua/wali dari :
Alamat : Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi HEPATOTOS B pada anak
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi HEPATITIS B pada anak
sekolah dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi
tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT HEPATITIS B
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah Hepatitis B. Pemberian vaksin
hepatitis B pada anak dilakukan dalam kurun waktu 24 jam setelah
kelahirannya, bahkan yang paling baik adalah dalam kurun waktu 12 jam.
Vaksin ini kembali diberikan saat anak genap berusia satu bulan dan enam
bulan. Suntikan imunisasi HB-0 di paha kanan secara intra muscular. Imunisasi
ini bermanfaat untuk mencegah Virus hepatitis B yang menyebabkan penyakit
hepatitis B atau lebih dikenal dengan nama penyakit kuning.
Penyakit Hepatitis B adalah penyakit infeksi, terutama mengenai hati.
Penyakit ini sangatlah berbahaya karena bisa menyebabkan kerusakan pada hati.
Pemberian vaksin 3 kali pada bayi terbukti mampu mencegah penyakit hepatitis B
sampai 75 %.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama :
Alamat :
sekolah dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi
tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT CAMPAK
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)

Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah CAMPAK. Imunisasi ini diberikan
melalui suntikan pada lengan sebelah kiri Vaksin campak diberikan dalam satu
dosis 0,5 ml secara subkutan dalam disuntikan pada lengan atas. Jadwal
Imunisasi Campak yaitu diberikan sebanyak 3 kali: yang pertama pada usia 9
bulan dan dosis penguatan kedua (second opportunity pada crash program
campak) 15 bulan berikutnya yaitu pada usia 24 bulan serta dosis ke tiga saat
SD kelas 1-6.
Penyakit Hepatitis B adalah penyakit infeksi, terutama mengenai hati.
Penyakit ini sangatlah berbahaya karena bisa menyebabkan kerusakan pada hati.
Pemberian vaksin 3 kali pada bayi terbukti mampu mencegah penyakit hepatitis B
sampai 75 %.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama : Orang tua/wali dari :
Orang tua/wali dari :
Alamat : Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi CAMPAK pada anak
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi CAMPAK pada anak
sekolah dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi
tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT CAMPAK
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah CAMPAK. Imunisasi ini diberikan
melalui suntikan pada lengan sebelah kiri Vaksin campak diberikan dalam satu
dosis 0,5 ml secara subkutan dalam disuntikan pada lengan atas. Jadwal
Imunisasi Campak yaitu diberikan sebanyak 3 kali: yang pertama pada usia 9
bulan dan dosis penguatan kedua (second opportunity pada crash program
campak) 15 bulan berikutnya yaitu pada usia 24 bulan serta dosis ke tiga saat
SD kelas 1-6.
Penyakit Hepatitis B adalah penyakit infeksi, terutama mengenai hati.
Penyakit ini sangatlah berbahaya karena bisa menyebabkan kerusakan pada hati.
Pemberian vaksin 3 kali pada bayi terbukti mampu mencegah penyakit hepatitis B
sampai 75 %.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama :
Alamat :
sekolah dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi
tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT DPT (DIFTERI, PERTUSIS, TETANUS)
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
 Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah DPT. Imunisasi ini diberikan melalui
suntikan pada lengan sebelah kiri. Vaksin DTP merupakan jenis vaksin
gabungan. Vaksin ini diberikan untuk mencegah penyakit difteri, tetanus, dan
pertusis. Pertusis lebih dikenal dengan sebutan batuk rejan.
Difteri merupakan penyakit pada selaput lendir pada hidung serta
tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri . Difteri merupakan penyakit
berbahaya yang dapat menyebabkan sesak napas, radang paru-paru, hingga
masalah pada jantung dan kematian. Sedangkan pertusis yang lebih dikenal batuk
rejan adalah penyakit yang menyerang sistem pernapasan dan menyebabkan batuk
parah. Jika anak di bawah satu tahun terkena penyakit ini, kemungkinan dapat terjadi
pneumonia, kerusakan otak, kejang, bahkan kematian. Sementara tetanus
merupakan penyakit yang dapat menyebabkan kelumpuhan, kejang, serta kekakuan
otot. Penyakit ini disebabkan oleh bakteri.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama : Nama
Orang tua/wali dari :
Alamat : Alamat
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi DPT pada anak sekolah
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT DPT (DIFTERI, PERTUSIS, TETANUS)
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah DPT. Imunisasi ini diberikan melalui
suntikan pada lengan sebelah kiri. Vaksin DTP merupakan jenis vaksin
gabungan. Vaksin ini diberikan untuk mencegah penyakit difteri, tetanus, dan
pertusis. Pertusis lebih dikenal dengan sebutan batuk rejan.
Difteri merupakan penyakit pada selaput lendir pada hidung serta
tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri . Difteri merupakan penyakit
berbahaya yang dapat menyebabkan sesak napas, radang paru-paru, hingga
masalah pada jantung dan kematian. Sedangkan pertusis yang lebih dikenal batuk
rejan adalah penyakit yang menyerang sistem pernapasan dan menyebabkan batuk
parah. Jika anak di bawah satu tahun terkena penyakit ini, kemungkinan dapat terjadi
pneumonia, kerusakan otak, kejang, bahkan kematian. Sementara tetanus
merupakan penyakit yang dapat menyebabkan kelumpuhan, kejang, serta kekakuan
otot. Penyakit ini disebabkan oleh bakteri.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
:
Orang tua/wali dari :
:
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi DPT pada anak sekolah
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT PENTABIO
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
 Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah PENTABIO. Pentabio adalah Vaksin
DTP-HB-Hib (Vaksin Jerap Difteri, Tetanus, Pertusis, Hepatitis B Rekombinan,
Haemophilus influenzae tipe b) berupa suspensi homogen yang mengandung
toksoid tetanus dan difteri murni, bakteri pertusis (batuk rejan) inaktif,
antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) murni yang tidak infeksius, dan
komponen Hib sebagai vaksin bakteri sub unit berupa kapsul polisakarida.
Vaksin harus disuntikkan secara intramuskular. Vaksin digunakan
untuk pencegahan terhadap difteri, tetanus, pertusis (batuk rejan), hepatitis
B, dan infeksi Haemophilus influenzae tipe b secara simultan.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
Nama : Nama
Orang tua/wali dari :
Alamat : Alamat
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi DPT pada anak sekolah
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)
INFORMED CONSENT PENTABIO
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Imunisasi pada Balita diselenggarakan atas dasar Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
Imunisasi pada Balita diberikan bertujuan agar tubuh kebal terhadap
penyakit tertentu. Imunisasi diberikan agar bayi siap dengan lingkungan baru
(luar kandungan) karena tidak ada lagi kekebalan tubuh alami yang di
dapatkan dari ibu seperti saat masih dalam kandungan. Apabila tidak
dilakukan vaksinasi dan kemudian terkena kuman yang menular,
kemungkinan tubuhnya belum kuat melawan penyakit tersebut.
Imunisasi yang diberikan adalah PENTABIO. Pentabio adalah Vaksin
DTP-HB-Hib (Vaksin Jerap Difteri, Tetanus, Pertusis, Hepatitis B Rekombinan,
Haemophilus influenzae tipe b) berupa suspensi homogen yang mengandung
toksoid tetanus dan difteri murni, bakteri pertusis (batuk rejan) inaktif,
antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) murni yang tidak infeksius, dan
komponen Hib sebagai vaksin bakteri sub unit berupa kapsul polisakarida.
Vaksin harus disuntikkan secara intramuskular. Vaksin digunakan
untuk pencegahan terhadap difteri, tetanus, pertusis (batuk rejan), hepatitis
B, dan infeksi Haemophilus influenzae tipe b secara simultan.
Setelah membaca informasi tersebut, saya:
:
Orang tua/wali dari :
:
Paham dan mengerti tentang pemberian imunisasi DPT pada anak sekolah
dan menyatakan PERSETUJUAN agar anak saya diberikan imunisasi tersebut.
Sumobito, ………………………………
(________________________)