PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMOBITO
JL. Raya Sumobito Nomor 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang (61483)
Telp. (0321) 4890041/491975 Email : puskesmassumobito@gmail.com
Website : www.puskesmassumobito.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

NOMOR : 188.4/112/415.17.25/2019
TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/112/415.17.25/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN MUTU

KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO,

Menimbang : a. bahwa agar mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu
ditetapkan Tim Manajemen Mutu yang bertugas untuk
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis;
b. bahwa berdasarkan kajian atas Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sumobito Nomor 188.4/112/415.17.25/
2018 tentang Pembentukan Tim Manajemen Mutu sudah
tidak sesuai dengan situasi dan kondisi saat ini;
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan perubahan atas
Pembentukan Tim Manajemen Mutu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18
tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat;
8. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 tahun 2018
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Jombang;
 9. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 1 Tahun 2016 tentang Penilaian Kinerja
Puskesmas Tahun 2017-2019;
10. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor 188/5309/415.17/2018 tentang
Perubahan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang Nomor 188/2980/415/17/2018
tentang Penetapan Terget Indikator dan Definisi
Operasional Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten Jombang;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO NOMOR

188.4/112/415.17.25/2019 TENTANG PERUBAHAN KETIGA
ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NOMOR
188.4/112/415.17.25/2018 TENTANG PEMBENTUKAN TIM
MANAJEMEN MUTU
KESATU : Struktur Tim Manajemen Mutu sebagaimana tercantum
dalam lampiran I yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Uraian tugas Tim Manajemen Mutu sebagaimana tercantum
dalam lampiran II yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito ini
berlaku, Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumobito
Nomor 188.4/112/415.17.25/2018 tentang Pembentukan
Tim Manajemen Mutu dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 10 Juli 2019
KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKp.

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito
Nomor : 188/112/415.17.25/2019
Tentang : Pembentukan Tim Manajemen Mutu

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

PUSKESMAS SUMOBITO

Kepala Puskesmas

dr. Hexawan Tjahja Widada

Tim Peningkatan Mutu dan Tim Manajemen Mutu Tim Audit Internal
Keselamatan Pasien (PMKP)
Ketua Dwi Ratna Octalina
Tim Keselamatan Pasien dr. Dewi Rahmawati
Iis Rahmawati
Sekretaris
Luluk Sri Wahyuni
Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) PJ Mutu Admen
Alvian Reka Permana
Wahyu Dwi Febriansyah
PJ Mutu UKM
Siti Erlina
Tim PPI
PJ Mutu UKP
Arumsari Eko Pertiwi Yuni Andriani

Tim Penanganan Keluhan dan

Peningkatan Kepuasan
Masyarakat (PKPKM)
Yetti Sulistyorini

KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKp.

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006
 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Sumobito
Nomor : 188/112/415.17.25/2019
Tentang: Pembentukan Tim Manajemen Mutu

URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN MUTU

PUSKESMAS SUMOBITO

No Jabatan Tugas Pokok dan Fungsi

1 Kepala 1) Pelindung tim manajemen mutu
Puskesmas 2) Pengawas tim manajemen mutu

2 Ketua Tim 1) Menyusun Pedoman Mutu yang disahkan oleh

Manajemen Mutu Kepala Puskesmas/FKTP
2) Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu
sesuai dengan ketentuan.
3) Memastikan Standar Operasional Prosedur telah
diterapkan
4) Memastikan pemantauan proses di unit kerja
5) Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap
unit pelayanan
6) Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan
pencegahan terhadap ketidaksesuaian proses
realisasi layanan maupun ketidak sesuaian
layanan puskesmas/FKTP
7) Memotivasi terbentuknya budaya organisasi
untuk memenuhi persyaratan pelanggan

3 Sekretariat 1) Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat,

mengelola dan mendistribusikan dokumen mutu
2) Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat
perencanaan implementasi Sistem Manajemen
Mutu
3) Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan
sehubungan dengan implementasi meliputi
ruangan, media komunikasi dan Materi
4) Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan
mendokumentasikan laporan pencapaian
indikator mutu, pengendalian ketidak sesuaian
layanan dan monitoring proses peningkatan mutu
layanan
5) Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan
penerapan sistem manajemen mutu: notulen
rapat periodik, pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu dan lain-lain
6) Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur
mutu, prosedur klinis, instruksi kerja dan catatan
mutu

4 Tim Mutu Admen 1) Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian

kinerja dan mutu manajemen
 2) Bertanggungjawab atas terlaksananya kajibanding
kinerja dengan puskesmas lain
3) Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian
perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

5 Tim Mutu UKM 1) Bertanggungjawab atas terlaksananya Penilaian

kinerja UKM dan tindak lanjutnya
2) Bertanggungjawab atas pengukuran indikator
mutu UKM oleh masing-masing penanggungjawab
program
3) Bertanggung jawab atas penerapan manajemen
risiko pada pelayanan UKM
4) Bertanggungjawab atas penerapan Rencana
monitoring dan evaluasi program UKM

6 Tim Mutu Yanis 1) Bertanggungjawab untuk penetapan area prioritas

berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun
keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
2) Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan
pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan.
3) Bertanggung jawab atas penerapan Program dan
Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
4) Bertanggung jawab atas penerapan Rencana
monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien

KEPALA PUSKESMAS SUMOBITO

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKp.

Pembina Tk.I
NIP. 197106082002121006