PEDOMAN MUTU

UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS

TAHUN 2021

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan menjelaskan bahwa
pembangunan kesehatan menurut diselenggarakan dengan berasaskan
perikemanusiaan, keseimbangan, manfaat, perlindungan, penghormatan terhadap
hak dan kewajiban, keadilan, gender dan nondiskriminatif dan norma-norma
agama. Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya, sebagai investasi bagi
pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis.
Kesadaran bahwa kesehatan merupakan hak azasi setiap orang serta
meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu,
maka pemerintah berkewajiban untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang
dapat dijangkau oleh masyarakat dan sesuai kebutuhan serta kemampuannya
dalam rangka memperoleh peluang dan mengembangkan kemampuan untuk
hidup sehat.
Berdasarkan hal tersebut, maka pemerintah dan pemerintah daerah membuat
regulasi tentang kewajiban disediakannya fasilitas kesehatan tingkat pertama
berupa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) minimal satu unit di setiap
Kecamatan. Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
di wilayah kerjanya.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas bertujuan
untuk mewujudkan masyarakat yang: memiliki perilaku sehat yang meliputi
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat; mampu menjangkau
pelayanan kesehatan bermutu; hidup dalam lingkungan sehat; dan memiliki
derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam meningkatkan
mutu dan daya saing manusia Indonesia. Untuk mencapai tujuan pembangunan

1
kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara
menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 4
Tahun 2019 menjadi landasan hukum dalam penyelenggaraan Puskesmas, yang
merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan sebagai
penanggung jawab penyelenggaraan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya.
UPTD Puskesmas DTP Cilimus merupakan Puskesmas yang terletak di Desa
Cilimus Kecamatan Cilimus, agar UPTD Puskesmas DTP Cilimus dapat
menjalankan fungsinya secara optimal diperlukan adanya pengelolaan organisasi
puskesmas secara baik yang meliputi kinerja pelayanan, proses pelayanan, serta
sumber daya yang digunakan. Hal ini perlu dilakukan dalam rangka upaya
peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien serta menjawab
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di UPTD Puskesmas
DTP Cilimus, maka perlu disusun Pedoman Mutu UPTD Puskesmas DTP
Cilimus. Pedoman Mutu ini sebagai dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan di UPTD Puskesmas DTP Cilimus. Pada Pedoman Mutu ini
disampaikan pula gambaran umum tentang derajat kesehatan dan lingkungan,
upaya kesehatan masyarakat/perseorangan, dan situasi sumber daya kesehatan.
Pedoman mutu UPTD Puskesmas DTP Cilimus ini diharapkan dapat bermanfaat
dalam mendukung sistem manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka
pencapaian Visi UPTD Puskesmas DTP Cilimus .
Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan sistem Manajeme Mutu
yang diimplementasikan di UPTD Puskesmas DTP Cilimus. Sistem
Manajemen Mutu UPTD Puskesmas DTP Cilimus yang dijelaskan akan
mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu, Komitmen Manajemen,
Organisasi Mutu dan Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses
bisnis yang dijalankan organisasi. Pada bagian akhir disajikan tabel
matriks yang menunjukkan kesesuaian antar bagian Manual Mutu ini
dengan dokumen yang terkait serta menunjukkan interaksi hubungan
implementasi peningkatan sistem manajemen mutu yang berkelanjutan
dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas DTP
Cilimus.

2
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya
kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya diwilayah
kerjanya (Permenkes No. 43 Tahun 2020).
Operasional administratif dan payung hukum
penyelenggaraan kegiatan UPTDPuskesmas DTP Cilimus ini
berdasarkan pada Surat Keputusan Bupati Kuningan Nomor :
440/KPTS-243-Dinkes/2017 Tentang Pemberian Izin Operasional
Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas) di Kabupaten Kuningan.
Kriteria UPTD Puskesmas DTP Cilimus ini termasuk
Puskesmas Perkotaan, sebagaimana lokasi dan aksesibilitasnya
dapat digambarkan sebagai berikut; wilayah kerja UPTD
Puskesmas Cilimus meliputi sebagian wilayah KecamatanCilimus
yang terdiri dari 7 desa dengan kontur tanah pedesaan agraris
dengan suhu udara yang dingin. Lokasi gedung Puskesmas berada
di Desa Cilimus Jalan Raya Cilimus No 172, kira-kira 15 KM dari
Kota Sumber Pusat Ibukota Kabupaten Kuningan. Letaknya yang
relatif strategis dengan jalan raya memungkinkan aksesibilitas
kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan
kesehatan.
Batas administratif wilayah kerjanya adalah sebelah Utara
berbatasan dengan DesaWanayasa Kecamatan Beber Kabupaten
Cirebon, sebelah Selatan berbatasan dengan Desa Manis Lor
Kecamatan Jalaksana Kabupaten Kuningan, sebelah Barat
berbatasan dengan Kecamatan Cilimus, dan sebelah Timur
berbatasan dengan Desa Panawuan Kecamatan Cigandamekar
Kabupaten Kuningan.
Gambaran posisi wilayah kerja Puskesmas disajikan pada
gambar 1 dan 2 dalam peta wilayah kerja sebagai berikut :

3
 Gambar 1
Peta Posisi Wilayah Kerja Puskesmas DTP Cilimus
Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

Puskesmas Cilimus

Sebagai gambaran lebih jelas distribusi gambaran 7 (tujuh)

posisi desa wilayah kerja dan letak fasilitas UPTD Puskesmas DTP
Cilimus dapat disajikan pada peta berikut :

4
 Gambar 2
Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas DTPCilimus
Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

Ds.Caracas

Ds.Sampora

Ds.Kaliaren
Ds.Cilimus

Kantor Kec.
Cilimus
UPTD PUSK.
CILIMUS
Ds.Bandorasakulon

Ds.Bojong
Ds.Bandorasawetan

Batas- Batas Wilayah

Sebelah Utara : Desa Wanayasa Kec. Beber
Sebelah Selatan : Desa Manis Lor Kec. Jalaksana
Sebelah Timur : Desa Panawuan Kec. Cigandamekar
Sebelah Barat : Desa Linggarjati Kec. Cilimus

Sebagaimana lokasi dan aksesibilitasnya dapat digambarkan

sebagai berikut; wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Cilimus

5
 meliputi sebagian wilayah Kecamatan Cilimus yang terdiri dari 7
desa dengan kontur tanah pedesaan agraris dengan suhu udara
yang dingin. Lokasi gedung Puskesmas berada di Desa Cilimus
Jalan Raya Cilimus No 172, kira-kira 15 KM dari Kota Sumber
Pusat Ibukota Kabupaten Kuningan. Letaknya yang relatif strategis
dengan jalan raya memungkinkan aksesibilitas kemudahan
masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

Tabel 1
Sebaran Sasaran Jumlah Penduduk di Desa Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas DTP Cilimus
Tahun 2021

Nama Jumlah Laki- Jumlah

No Perempuan
Desa Penduduk laki KK

1 Cilimus 8.229 4.079 4.150 2.409

2 Caracas 4.614 2.287 2.327 1.513

3 Sampora 4.458 2.209 2.249 1.735

4 Bojong 5.221 2.588 2.633 1.826

Bandorasa
5 3.402 1.686 1.716 1.238
Wetan

Bandorasa
6 4.537 2.248 2.389 1.650
Kulon

7 Kaliaren 2.966 1.470 1.496 923

Jumlah 33.427 16.567 16.960 11.294

Sumber : Pendataan Sasaran Tahun 2021

6
35,000

30,000

25,000

20,000

15,000 Jumlah Penduduk

Laki-laki
10,000 Perempuan
Jumlah KK
5,000

0
us ca
s ra ng an on en lah
iil m ra po o jo et K ul l iar m
a m W u
C C Sa
B a sa Ka J
r as o ra
o
nd nd
Ba Ba

Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa penduduk Perempuan

lebih banyak daripada penduduk Laki-laki (50,7%). Jumlah
penduduk terbanyak ada di Desa Cilimus dengan 4.150 jiwa, dan
yang paling sedikit ada di Desa Kaliaren dengan 1.496 jiwa.
Sedangkan jumlah Kepala Keluarga terbanyak ada di Desa
Cilimus dengan 2.409 Kepala Keluarga, dan yang terkecil ada di
Desa Kaliaren dengan jumlah 923 Kepala Keluarga.
Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam
pelayanan kesehatan ditangani oleh pegawai yang berjumlah 69
orang, terdiri dari 31 PNS, 3 PTT (Pegawai Tidak Tetap) dan 34
THL (Tenaga Harian Lepas), 1 Sukwan. Distribusi menurut Jenis
dan fungsi ketenagaan pada tabel 2, sebagai berikut. :

Tabel 2
Jenis dan Jumlah Ketenagaan di UPTDPuskesmas DTP CILIMUS
Tahun 2021

2021 Jumlah
Tenaga Kesehatan
No BHL/
PNS PTT Sukwan
THL

1. Dokter Umum 2 1 3
2. Dokter Gigi 1 1

3. Kefarmasian 1 2 3
4. Tenaga Gizi 1 1

5. Perawat 5 9 13

6. Perawat gigi 1 1

7
 7. Bidan 13 3 10 26

8. Analis Lab 1 1

Kesehatan
9. 1 3
Masyarakat 2
6. Sanitasi
Jumlah 26 3 25 52

Tenaga Non
10. 5 9 1 15
Kesehatan

Jumlah Total 31 3 34 1 67

Sarana dan Prasarana gedung Puskesmas DTP Cilimus ini

berdiri diatas luas tanah 3.000 meter2 (60 x 50 meter) adalah milik
pemerintahan Desa Cilimus, dengan luas bangunan sekitar 1.000
meter2 (khusus luas gedung Puskesmas hanya 324 meter 2, sisanya
adalah luas bangunan PONED). Gedung Puskesmas memiliki tiga
lokal bangunan;
- Lokal bangunan satu dimanfaatkan untuk pelayanan
kesehatan klinis, konseling, pelayanan farmasi, ruang kepala
Puskesmas, ruang Ka.Sub.Bag.Tata Usaha dan gudang Obat.
- Lokal bangunan 2 dimanfaatkan untuk Manajemen dan
Program.
- Lokal bangunan 3 digunakan untuk Perawatan dan PONED.
Sedangkan halaman belakang gedung dimanfaatkan sebagai
tempat ibadah (mushola), Dapur, Gudang. Adapun gambaran
denah pelayanan dalam gedung Puskesmas DTP Cilimus dapat
dilihat pada lampiran.
Sarana Kendaraan: Sarana untuk menunjang kegiatan
Puskesmas DTP Cilimus ini dilengkapi 2 unit mobil Pusling yang
digunakan untuk kegiatan rujukan dan untuk kegiatan luar
gedung lainnya seperti UKS, Posyandu, Posbindu, penyuluhan
kesehatan, kegiatan survey dan UKBM lainnya.
Sarana Sistem Informatik: Sarana penunjang kegiatan
manajemen administrasi dan sistem informatik Puskesmas
memiliki 10 Komputer (3 Laptop dan 7 PC). Software sistem
informasi puskesmas (SIMPUS) yang tersedia saat ini ada 2, yaitu
P-Care khusus kegiatan kepesertaan BPJS dan SIKDA Generik
yang dulu sudah digunakan akan tetapi tidak berjalan maksimal
karena terkendala dengan sistem.

8
 Tugas Pokok UPTD Puskesmas DTP Cilimus sebagai unsur
pelaksana teknis operasional, yaitu: Melaksanakan kebijakan
operasional sebagian tugas dinas dibidang pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dan pembinaan pengembangan upaya
kesehatan masyarakat secara paripuma di wilayah kerjanya.
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPTD Puskesmas
DTP Cilimus mempunyai fungsi :
1) Penyusunan rencana kegiatan UPTD Puskesmas;
2) Penyusunan dan evaluasi data upaya kesehatan,
kesejahteraan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana,
perbaikan gizi, perawatan kesehatan masyarakat, pencegahan
dan pemberantasan penyakit, imunisasi, pengobatan dan
penyuluhan kesehatan;
3) Penyiapan bahan penyusunan petunjuk teknis pelayanan
kesehatan dan pembinaan pengembangan upaya kesehatan
masyarakat secara paripuma di wilayah kerjanya;
4) Pelaksanaan operasional pelayanan kesehatan kepada
masyarakat di wilayah kerjanya;
5) Pelaksanaan operasional pembinaan pengembangan upaya
kesehatan masyarakatsecara paripuma di wilayah kerjanya;
6) Pelaksanaan administrasi umum dalam bidang tugasnya;
7) Penyeliaan bawahan dalam lingkup bidang tugasnya;
8) Pengendalian dan pengevaluasian pelaksanaan tugas Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9) Pelaporan pelaksanaan tugas Pusat Kesehatan Masyarakat;
10) Pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan arahan
atasan dalam lingkup bidang tugasnya.
b. Visi Organisasi
UPTD Puskesmas DTP Cilimus mempunyai Visi yang berkesuaian
dengan Visi Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan, yaitu :
“ KECAMATAN SEHAT, SEJAHTERA DAN MAJU (MAKMUR,
AGAMIS, PINUNJUL) BERBASIS DESA TAHUN 2023 ”
c. Misi Organisasi
1. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas;
2. Melindungi kesehatan masyarakat melalui upaya kesehatan
yang bermutu dan berkeadilan dengan melibatkan lintas sektor

9
 3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat;
4. Mengupayakan ketersediaan sumber daya dan fasilitas
kesehatan yang merata, terjangkau dan berkualitas untuk
menunjang pembangunan kesehatan yang komprehensif.
d. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas Cilimus mengacu pada Peraturan
Daerah Nomor. 11 Tahun 2015. Struktur Organisasi UPTD
Puskesmas DTP Cilimus ada pada lampiran pedoman mutu ini.
e. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan
diUPTD Puskesmas DTP Cilimus adalah “KESEHATAN ANDA
KEBANGGAAN KAMI, KAMI SIAP MELAYANI ANDA”
f. Tata Nilai

Dalam mencapai visi dan misinya, UPTD Puskesmas DTP Cilimus

berkomitmen untuk menerapkan tata nilai “CERIA” (Cepat,
Empati, Rapih, Inovatif, Aman).
g. Tujuan Puskesmas
Tujuan UPTD Puskesmas DTP Cilimus yang ditetapkan bersama
adalah:
- Menjadikan mitra kerja utama lintas sektor dalam
pembangunan kesehatan masyarakat Kabupaten Kuningan.
- Mewujudkan masyarakat Kecamatan Cilimus yang sehat dan
mandiri.
- Sebagai pusat pelayanan kesehatan masyarakat yang termaju
dan terdepan diwilayah Kuningan Utara.
- Membantu Pencapaian Indonesia Sehat.
2. Kebijakan Mutu
1. Penanggung Jawab Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab UKM dan seluruh
Karyawan UPTDPuskesmas DTP Cilimus wajib berpartisipasi
dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi;
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas;
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberia

10
 pelayanan kepada masyarakat. Tata nilai UPTD Puskesmas DTP
Cilimus adalah CERIA
4. Tata nilai tersebut adalah:

 Cepat

Memberikan pelayanan dengan cekatan dan singkat sesuai

waktu yang telah di tetapkan.

 Empati

Tanggap terhadap keluhan pasien.

 Rapih

Menciptakan suasana kerja dengan baik, teratur dan bersih.

 Inovatif

Menciptakn solusi yang kreatif dari tindak lanjut yang belum

optimal

 Aman

Menciptakan pelayanan yang bertujuan untuk keselamatan

pasien , karyawan dan pengunjung.

5. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan

pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam
pedoman mutu dan kinerja;
5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD
Puskesmas DTP Cilimus dengan pendekatan multidisiplin, dan
dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu;
7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja
manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan
mutu pelayanan klinis, Perencanaan mutu/kinerja manajemen
meliputi :
a) Penilaian kinerja manajemen
b) Pelaksanaan audit internal

11
 c) Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d) Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e) Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
8. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak Penilaian
kinerja UKM dan tindak lanjutnya
9. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pasien berisi paling tidak:
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari
hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun
keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah;
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien;
c) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu
dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua
unit kerja dan unit pelayanan;
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e) Indikator meliputi indikator mutu pelayanan puskesmas,
indicator mutu nasional, indicator mutu sasaran
keselamatan pasien.
f) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
g) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM;
h) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan (KTD),
kejadian nyaris cedera (KNC) dan keadaan potensial
cedera (KPC);
i) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di

12
 dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat;
j) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
k) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan
kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
l) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
10. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai paduan dalam
melaksanakan kegiatan manajemen risiko di dalam gedung
maupun di luar gedung Puskesmas;
11. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai
berikut:
- Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan
jenis-jenis risiko yang ada di Lingkungan UPTD Puskesmas
DTP Cilimus. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan
mengukur tingkat kemungkinan dan dampak terjadinya
risiko;
a. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis
risiko berdasarkan hasil pengukuran risiko dari risiko
tertinggi ke risiko terendah;
b. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan
dan melaksanakan tindakan yang harus dilakukan untuk
meminimalisasi risiko;
12. Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan
melalui FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) terhadap
kejadian dan/atau kasus yang terjadi di Puskesmas;
13. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat
masalah pada unit tersebut;
14. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dilaksanakan sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang ditetapkan;
15. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera

13
 (KPC) diidentifikasi, dianalisis, ditindaklanjuti, dan
didokumentasikan;
16. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor,
lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan
untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
17. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan
kriteria tertentu seperti high risk, high volume, high cost dan
Problem prone kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan
atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau
pertimbangan lain;
18. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-
butir di bawah ini:
1. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas;
2. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan
staf;
3. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan;
4. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
5. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
6. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas;
7. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
8. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait;
9. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan sistem pelayanan.
19. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara
periodik dalam audit internal yang dilakukan oleh tim audit
internal;

14
20. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan
kinerja UPTD Puskesmas DTP CILIMUS;
21. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas, dapat meminta rekomendasi
atau saran dari Dinas Kesehatan Kab. Kuningan;
22. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah
pelaksanaan audit internal;
23. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan pada bulan Juni
dan Desember setiap tahunnya;
24. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien harus didokumentasikan;
25. Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua
dokumen yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang
dijalankan, baik dokumen internal maupun eksternal seperti
kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, Standar
Operasional Prosedur, formulir dan dokumen pendukung lainnya
(catatan mutu);
26. Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab untuk memastikan
prosedur pengendalian dokumen berjalan, sehingga seluruh
dokumen tersedia sesuai kebutuhan dan terkendali. Pengendali
dokumen bertanggung jawab membantu dalam pelaksanaan
teknis prosedur pengendalian dokumen;
27. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur
penyelenggaraan program/upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun berdasarkan panduan tata naskah
yang telah ditetapkan oleh UPTD Puskesmas DTP Cilimus,
didokumentasikan, dan dikendalikan.
28. Penanggung Jawab Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan;
29. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diinformasikan kepada petugas setiap tiga bulan sekali pada saat
kegiatan evaluasi rutin oleh masing-masing tim kerja;
30. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan;

15
31. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap sebulan sekali
oleh Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP);
32. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai
berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien dengan indikator:
1) Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis
100 %;
2) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%;
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
100%.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif, dengan indikator
Pelaksanaan konsul dokter dengan menggunakan TBAK.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, dengan
indikator:
a. Obat kadaluarsa 0%;
b. Pemberian label pada obat-obat Look-alke, sound-alike
medication names;
4. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan, dengan
Indikator :
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan 100%;
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas, dengan
indikator:
Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%;
6. Pengurangan resiko pasien jatuh, dengan indikator:
1) Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall
scale 100%;
2) Kejadian pasien jatuh 0%;
33. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan
staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pendaftaran
c. Pelayanan Rawat Jalan
d. Pelayanan UGD

16
 e. Pelayanan Rawat Inap
f. Pelayanan Farmasi

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ada
lah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan
masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu:
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial
Merupakan kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga ,kelompok dan
masyarakat. UKM esensial wajib dilaksanakan, terdiri dari:
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Upaya Kesehatan Lingkungan
c) Upaya Kesehatan Ibu Anak dan KB
d) Upaya Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
2) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
PengembanganMerupakan upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif,
disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja dan
SDM yang tersedia di Puskesmas.
UKM pengembangan terdiri dari:
a) Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
b) Pelayanan Kesehatan Jiwa
c) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
d) Pelayanan Kesehatan Olah Raga
e) Pelayanan Kesehatan Indera
f) Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia
g) Pelayanan Kesehatan Kerja
h) Pelayanan Pengobatan Tradisional

17
 3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan/UKP)
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan/Klinis
merupakan suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan. Terdiri dari:
1) Pelayanan Umum
a) Pelayanan Umum Rawat Jalan
b) Pelayanan Lanjut Usia
c) Pelayanan MTBM dan MTBS
d) Pelayanan DOTS, TB dan Kusta
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
a) Pelayanan Imunisasi
b) Pelayanan Ibu Hamil
c) Pelayanan KB
d) Pelayanan IVA-Test.
e) Pelayanan Persalinan Poned 24 Jam.
4) Pelayanan Konseling Terpadu
a) Pelayanan Konseling Gizi
b) Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan Penyakit Menular dan Tidak Menular
d) Pelayanan KIA dan KB
e) Pelayanan Promkes
f) Pelayanan Konseling
5) Pelayanan Gawat Darurat
6) Pelayanan Rawat Inap 24 jam
4) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Rujukan dan Penunjang
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Rujukan dan Penunjang
yang ada di Puskesmas Cilimus adalah Pelayanan
laboratorium dan farmasi
B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab

18
 manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, Pelayan Klinis
Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang
sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD
Puskesmas DTP Cilimus dalam membangun sistem manajemen mutu
baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP).
D. Pengendalian Dokumen
1) Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen asli dan
telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus dan tidak
dilakukan pemberian stempel Puskesmas.
2) Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
diberi tanda/stempel “TERKENDALI” dan UPTD Puskesmas DTP
Cilimus.
3) Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4) Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
E. Landasan hukum dan acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini
adalah :

19
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116;
b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Layanan Publik;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
d. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587;
e. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
f. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
g. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
h. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan;
i. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan;
j. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
k. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193);
l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun
2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Puskesmas DTP;
m. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 122);
n. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas DTP (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);

20
 o. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tidak Diminati (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
p. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas DTP (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);
q. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
r. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
s. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas DTP, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
2016 tentang Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
u. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidan Kesehatan;
v. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas DTP;
w. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
x. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 12 Tahun 2010 tentang
perubahan kedua atas peraturan Bupati Kuningan nomor 36 tahun
2009 tentang organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana
teknis Puskesmas DTP pada Dinas Kesehatan sebagaimana telah
diubah dengan peraturan Bupati Kuningan nomor 72 tahun 2009
tentang perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit pelaksana
teknis Puskesmas DTP pada Dinas Kesehatan;
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
Standar Akreditasi Puskesmas berdasarkanPermenkesNomor 46 tahun
2015.
F. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang,
gambar, ataupun tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan
keterangan yang penting dan absah.

21
 2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh
target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana
makin besar presentase target yang dicapai, makin tinggi
efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk
mencapai tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan
tujuan organisasi yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu
organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh
manajemen puncak. Point dalam kebijakan ini haruslah mencakup
komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan meningkatkan
keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen mutu
dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi secara
keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap
pelayanan yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah – langkah yang harus dilakukan dan
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas
dengan maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk
mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan dengan baik dan
menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek).
Antara sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena
keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk
membedakannya, sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang
bergerak, sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda
yang tidak bergerak.

22
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang
jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang
diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten
mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang
bermutu.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan
dalam segi pelayanan medis maupun program dengan cara
mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari
bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada
pihak manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting
yang dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari
permasalahan dalam segi pelayanan medis maupun program dengan
cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari
bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada
pihak manajemen.

23
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN.

A. Persyaratan Umum
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas:
1. Penanggung Jawab UPTD Puskesmas DTP Cilimus
a. Menetapkan Sistem Manajemen mutu Puskesmas;
b. Menetapkan kebijakan, pedoman mutu dan keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
c. Memastikan Standar pelayanan Minimal disetiap proses yang ada
didalam proses bisnis dan pelayanan;
d. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung
semua proses;
e. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala;
f. Melaksanakan fungsi manajemen (Perencanaan,
Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pengawasan) dalam urusan
ketatausahaan, program, UKP dan UKM di Puskesmas.
2. Penanggung Jawab Tim Mutu
a. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur
yang disusun oleh masing-maing Unit dan disahkan oleh
Penanggung JawabPuskesmas;
b. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu dari tiap pokja
sesuai dengan ketentuan;
c. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan;
d. Memastikan pemantauan proses di unit kerja;

24
 e. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan;
f. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan
terhadap ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun
ketidak sesuaian layanan puskesmas;
g. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan
Manajemen.
3. Pokja Admen, Pokja UKM, Pokja UKP
a. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah
tanggung jawabnya;
b. Memastikan indikator dan instrumen yang dipakai untuk
mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan mutu terus menerus;
d. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di
bawah tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya;
e. Memelihara Catatan Mutu;
f. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan
kepada Penanggung Jawab Puskesmas;
g. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah
untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
4. Tim Audit Internal
a. Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan
surat ketua tim mutu, menyiapkan semua sarana untuk
melakukan audit internal;
b. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh pelayanan di
UPTD Puskesmas DTP Cilimus meliputi mengamati proses,
meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen,
memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti,
memeriksa silang, mewawancarai auditee, melakukan survei,
mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data dan
informasi, serta menyimpulkan hasil temuan;
c. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim mutu;
d. Merencanakan audit internal yang akan dilaksanakan pada
periode selanjutnya.

25
5. Tim Survei
a. Merencanakan pelaksanaan survei UPTDPuskesmas DTP Cilimus;
b. Melaksanakan seluruh kegiatan surveiUPTD Puskesmas DTP
Cilimus;
c. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survei kepada
Ketua Tim Mutu;
d. Merencanakan pelaksanaan survei selanjutnya.
6. Tim Keselamatan Pasien
a. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis UPTD
Puskesmas DTP Cilimus;
b. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
telah ditentukan yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Unit
Pelayanan dan Tim Survei;
c. Merencanakan pengelolaan lingkungan fisik supaya bisa
menjamin keselamatan dan keamanan pasien dan staf;
d. Mengkoordinasikan kegiatan keamanan barang milik puskesmas,
pasien, pengunjung, dan karyawan;
e. Mengkoordinasikan bila terjadi kegiatan kebakaran dan bencana
alam;
f. Mengkoordinasikan dan pemantauan sistem utilitas
g. Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan
dan pelaporan terkait dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Sentinel;
h. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran;
i. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran;
j. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Penanggung Jawab Puskesmas;
7. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI;
b. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan;
c. Membuat SOP PPI;

26
 d. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
tersebut;
e. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs
(Healthcare Associated Infections);
f. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi;
g. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan
prinsip PPI dan aman bagi yang menggunakan;
h. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM)
dalam PPI;
i. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan;
j. Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan
pengendalian infeksi;
k. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik
mengkaji kembali rencana manajemen PPI;
l. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan
dan pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI;
m. Melakukan pemantauan secara berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen.
8. Tim Manajemen Komplain
a. Melakukan koordinasi dan semua tugas yang diperlukan dalam
rangka keberhasilan pelaksanaan Manajemen Komplain termasuk
hubungan dengan pihak eksternal yang membuat keluhan
tersebut;
b. Membuat konsep komunikasi eksternal termasuk surat
tanggapan kepada pihak yang membuat keluhan;
c. Menyusun rencana tindakan dalam rangka menyikapi keluhan
yang telah diverifikasi.

B. Pengendalian Dokumen
UPTD Puskesmas DTP Cilimus memastikan bahwa semua dokumen
dan data yang dipersyaratkan Sistem Manajemen Mutu ditinjau ulang
dan disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan. Semua dokumen
yang dipersyaratkan oleh Sistem Manajemen Mutu sebelum diterapkan

27
harus disahkan oleh Penanggung Jawab Puskesmas dan semua proses
yang terkait dengan akreditasi puskesmas di UPTD Puskesmas DTP
Cilimus dikendalikan oleh Ketua Akreditasi. Jenis dokumen yang ada di
UPTD Puskesmas DTP Cilimus adalah sebagai berikut:
1. Dokumen Internal merupakan dokumen yang dibakukan oleh
Penanggung Jawab UPTD Puskesmas DTP Cilimus untuk menjamin
sistem manajemen mutu Puskesmas.
2. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi UPTD
Puskesmas DTP Cilimus yang dijadikan acuan untk melakukan
suatu pekerjaan.
3. Dokumen Induk/Dokumen Asli adalah dokumen master dan data
yang berlaku dan disahkan oleh Penanggung Jawab Puskesmas
4. Dokumen Terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan
kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada stempel/cap “TERKENDALI”.
5. Dokumen tidak terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPTD
Puskesmas DTP Cilimus, digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Akreditasi dan
Penanggung jawab Manajemen Mutu serta tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. Dokumen Kedaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel/cap
“KEDALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
Pengendalian dokumen dan rekaman adalah sistem penomoran dan
sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem
manajemen mutu akreditasi Puskesmas. Catatan/rekaman adalah
jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
1. Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas DTP Cilimus,

28
 meliputi :
a. Proses penyusunan dokumen
Dokumen disusun oleh Penanggung Jawab Puskesmas, Ketua
Akreditasi, Ketua Tim Mutu, dan masing-masing pokja sesuai
dengan aturan yang berlaku. Dokumen tersebut dilakukan
pengecekan dan pengendalian agar tidak terjadi tumpang
tindih dokumen. Secara umum dokumen-dokumen dalam
sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
1) Dokumen Level 1
Kebijakan Penanggung Jawab Puskesmas, Pedoman Mutu
dan Keselamatan Pasien
2) Dokumen Level 2
Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
3) Dokumen Level 3
Standar Operasional Prosedur
4) Dokumen Level 4
Rekaman–rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
b. Pengesahan dokumen
Dokumen yang sudah dilakukan pengecekan disahkan oleh
Penanggung Jawab UPTDPuskesmas DTP Cilimus.
c. Penomoran dokumen
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
1) Peraturan
Susunan penomoran naskah dinas Peraturan Penanggung
Jawab UPTD Puskesmas DTP Cilimus adalah:
a) Kode Klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku
aksiparis yang berlaku (440)
b) Nomor urut terbitnya naskah dinas
c) Kode singkatan nama UPTD Puskesmas DTP Cilimus
(PKM-CLM)

Contoh :
440/76/PKM-CLM
Kode klasifikasi dokumen

29
 Nomor urut
Kode singkatan Puskesmas

2) Kebijakan Penanggung Jawab UPTD Puskesmas DTP Cilimus

Susunan penomoran surat keputusan Penanggung Jawab
UPTD Puskesmas DTP Cilimus adalah :
a) Nomor urut terbitnya surat keputusan
b) Tahun terbitnyasuratkeputusan
Contoh:
7 TAHUN 2020
Nomor urut
Tahun disahkan

3) Standar Operasional Prosedur (SOP)

Susunan penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
adalah:
a) Nomor urut terbitnya SOP
b) Kode Standar operasional Prosedur yang ditulis
dengan singkatan yaitu SOP
c) Kode singkatan nama UPTD Puskesmas DTP Cilimus
(PKM-CLM)
d) Tahun terbitnya SOP
Contoh:

19/SOP/PKM-CLM/2020
Nomor urut SOP
Kode SOP
Kode singkatan Puskesmas
Tahun terbitnya SOP
d. Pemberlakuan dokumen
Dokumen-dokumen mulai berlaku sejak tanggal dokumen
ditandatangani.
e. Distribusi dokumen
Dokumen asli disimpan secara hardcopy dan di tanda tangani
oleh Penanggung Jawab Puskesmas kemudian salinan dokumen

30
 asli didistribusikan sesuai dengan Daftar Pemegang Dokumen
setelah terlebih dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI” warna ungu.
Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas DTP Cilimus dan
atau tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau
tidak mempunyai tanda stempel “DOKUMEN TERKENDALI”,
maka dokumen tersebut merupakan “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI” yang kemudian dibubuhi stempel warna ungu
“TIDAK TERKENDALI”.
f. Penyimpanan dokumen
1) Dokumen-dokumen disimpan di ruang arsip dan dikelola oleh
masing-masing Penanggung Jawab;
2) Dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dikelompokan masing-
masing bab dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan;
3) Penataan dengan menggunakan map dan box file yang sudah
disepakati (Admen: Biru, UKM : Hijau, UKP: Merah dan
Dokumen Mutu : Ungu).
g. Proses penarikan dokumen kadaluarsa
Dokumen kertas yang tidak berlaku merupakan dokumen
kadaluarsa yang dibubuhi stempel warna ungu bertuliskan
“KEDALUARSA” yang di dalamnya (stempel) bertuliskan tanggal,
bulan dan tahun sejak dokumen tersebut kadaluarsa. Dokumen
kadaluarsa dapat dimusnahkan setelah melalui masa simpan
yaitu 1 tahun. Sedangkan dokumen akreditasi mempunyai masa
simpan 5 tahun. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap
unit/program dan dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal
serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas
dapat dilakukan dengan cara penghancuran.
h. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen
1) Karyawan terkait
a) Memberikan usulan untuk melakukan
perubahan/penambahan dokumen dengan
menggunakan formulir Usulan Perubahan/perbaikan
dokumen.
b) Meminta persetujuan Ketua Tim Mutu atau Penanggung

31
 Jawab Pelayanan/Program mengenai usulan
perubahan/penambahan dokumen tersebut.
2) Ketua Tim Mutu atau Penanggung Jawab Pelayanan/Program
memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan
atau penambahan dokumen.
Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan
perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani
form Usulan Perubahan/Penambahan dokumen.

Pengendalian Rekaman
C.
D.

E. Pengendalian Rekaman
Reaman dikendalikan oleh sub bagian Administrasi Manajemen
dengan menggunakan formulir pengendalian rekaman mutu yang
menjelaskan identifikasi rekaman mutu, masa penyimpanan, lokasi, dan
penanggung jawab.
Pedoman mutu, prosedur dan instruksi kerja diterbitkan dalam
bentuk salinan terkendali dan salinan tidak terkendali. Semua salinan
terkendali diberi nomor secara khusus dan dicatat nomor distribusinya
oleh pengendali dokumen. Pengendali dokumen juga bertanggung jawab
untuk mengganti bagian yang direvisi dengan hasil revisi yang terbar

32
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab Admen,penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.

B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Penanggung Jawab Puskesmas, Penanggung Jawab UKP, Penanggung
Jawab UKM dan seluruh Karyawan UPTD Puskesmas DTP Cilimus
wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi;
Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas;
Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat. Tata nilai UPTD Puskesmas DTP adalah
“CERDAS”.

Tata nilai tersebut adalah:

a. Cerdas

Bertindak cerdas dalam menanggapi keluhan masyarakat

b. Emphati
Kemampuan untuk merasakan emosional orang lain,

33
 merasa simpatik dan mencoba menyelesaikannya masalah
dan mengambil perspektif orang lain

c. Rapih

Baik, teratur dan bersih

d. Inovatif

Kemampuan seseorang dalam mendayagunakan

kemampuan dan keahlian untuk menghasilkan karya

baru

e. Aman

Lingkungan yang tertata, aman, tentram, kekeluargaan

dan bekerja sesuai prosedur dan aturan yang ada

Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan
pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman
mutu dan kinerja;
Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan
visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas
DTP Cilimus dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan
oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu;
Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja
manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis;
Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi:
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi:Penilaian kinerja UKM
dan tindak lanjutnya.

34
Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu
dankeselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan;
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome;
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM;
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera
(KNC) dan keadaan potensial cedera (KPC);
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat;
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan;
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.

35
 Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai paduan dalam
melaksanakan kegiatan manajemen risiko di dalam gedung maupun
diluar gedung Puskesmas;
Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai
berikut:
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-
jenis risiko yang ada di Lingkungan UPTD Puskesmas DTP
Cilimus;
Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat
kemungkinan dan dampak terjadinya risiko;
b. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko
berdasarkan hasil pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke risiko
terendah;
c. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan
melaksanakan tindakan yang harus dilakukan untuk
meminimalisasi risiko;
Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan melalui
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) terhadap kejadian
dan/atau kasus yang terjadi di Puskesmas;
Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat
masalah pada unit tersebut;
Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dilaksanakan sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang ditetapkan;
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
diidentifikasi, dianalisis, ditindaklanjuti, dan didokumentasikan;
Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor,
lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan
untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan
kriteria tertentu seperti high risk, high volume, high cost dan
Problem prone kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan

36
 atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau
pertimbangan lain;
Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir
di bawah ini:
d. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas;
e. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf;
f. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan;
g. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
h. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
i. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di Puskesmas;
j. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
k. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
l. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dimonitoring dan dievaluasi secara
periodik dalam audit internal yang dilakukan oleh tim audit
internal;
Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu
dan kinerja UPTDPuskesmas DTP Cilimu;
Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas, dapat meminta rekomendasi
atau saran dari Dinas Kesehatan Kota DTP Cilimus;
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah
pelaksanaan audit internal;
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan pada bulan Juni
dan Desember setiap tahunnya;
Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien harus didokumentasikan;
Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua
dokumen yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu yang
dijalankan, baik dokumen internal maupun eksternal seperti

37
 kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, Standar
Operasional Prosedur, formulir dan dokumen pendukung lainnya
(catatan mutu);
Ketua Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk
memastikan prosedur pengendalian dokumen berjalan, sehingga
seluruh dokumen tersedia sesuai kebutuhan dan terkendali.
Pengendali dokumen bertanggung jawab membantu dalam
pelaksanaan teknis prosedur pen
gendalian dokumen;
Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur
penyelenggaraan program/upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun berdasarkan panduan tata naskah
yang telah ditetapkan olehUPTD Puskesmas DTP Cilimus,
didokumentasikan, dan dikendalikan.
Ketua Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas tiap tribulan;
Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diinformasikan kepada petugas setiap tiga bulan sekali pada saat
kegiatan evaluasi rutin oleh masing-masing tim kerja;
Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan;
Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap sebulan
sekali oleh Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP);
Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai
berikut:
Ketepatan identifikasi pasien dengan indikator:
- Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis;
- Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%;
- Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
100%.
m. Peningkatan komunikasi yang efektif, dengan indikator:
Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion,
Background, Assessment, Recommendation; Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).

38
 n. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, dengan
indikator:
- Obat kadaluarsa 0%;
- Pemberian label pada obat-obat Look-alke, sound-alike
medication names;
- Penyimpanan cairan elektrolit pekat di gudang obat;
o. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan, dengan indikator:
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan 100%;
p. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas, dengan
indikator:
Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%;
q. Pengurangan resiko pasien jatuh, dengan indikator:
- Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale
100%;
- Kejadian pasien jatuh 0%;
Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan
staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien adalah:
- Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
- Pelayanan Farmasi
- Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Pendaftaran

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Keselamatan UPTD
Puskesmas DTP DTP CILIMUS disusun berdasarkan data yang akurat
agar upaya kesehatan yang dilaksanakan tepat sasaran dan dapat
mencapai tujuan. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja

39
 yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian kinerja baik UKM maupun UKP;
2. Upaya pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas;
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga;
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien;
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium;
7. Peningkatan mutu pelayanan obat;
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

Pedoman ini menjelaskan tangung jawab dan proses komunikasi
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pasien di UPTDPuskesmas
DTP DTP CILIMUS. Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab,
wewenang dan komunikasi di UPTD Puskesmas DTP Cilimus, adalah
sebagai berikut :
1. Penanggung Jawab UPTD Puskesmas DTP DTP CILIMUS menetapkan
peran, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya untuk
melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif;
2. Penanggung Jawab UPTD Puskesmas DTP DTP CILIMUS
menyediakan sumber daya untuk Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas;
3. Penanggung Jawab UPTD Puskesmas DTP DTP CILIMUS menetapkan
Ketua Tim Mutu

F. Ketua Tim Mutu

Penanggung Jawab UPTDPuskesmas DTP Cilimus menunjuk
seorang Ketua Tim Mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di UPTDPuskesmas DTP Cilimus, diantaranya
adalah:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara;
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan/sasaran pasien;

40
 4. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu;
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu;
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh pegawai;
7. Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh pegawai;
8. Melakukan komunikasi mutu kepada seluruh pegawai;
. Wewenang ketua tim mutu, sebagai berikut;
1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin sistem
manajemen mutu ditetapkan dan dipelihara
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu ditetapkan dan dipelihara Memastikan persyaratan yang
diajukan pelanggan tersosialisasikan kepada seluruh petugas
puskesmas
3. Menganalisis kinerja mutu unit kerja
4. Merekomendasikan promosi pelatihan staf/unit kerja
5. Pembimbingan berkelanjutan kepada unit kerja untuk persiapan
sertifikasi
6. Menetapkan jadwal internal audit dan eksternal audit secara
periodik dan berkelanjutan
7. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan
8. Mewajibkan Koordinator Tata Usaha Puskesmas untuk memiliki
dokumen kerja sesuai tugas pokok dan fungsinya
9. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan
mendeskripsikannya dalam program kerja yang harus
dilaksanakan oleh tim kerja/unit kerja terkait
10. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama dengan
Koordinator Tata Usaha Puskesmas dan Koordinator Unit Kerja
lainnya.

G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, SMS, WA, memo, dan media lain yang tepat
untuk melakukan komunikasi. Selain itu, komunikasi internal
diperlukan untuk memastikan setiap informasi yang berhubungan
dengan pelaksanaan sistem manajemen mutu sampai kepada sasaran
yang tepat. Masing-masing unit menyimpan dan memelihara hasil

41
 kegiatan komunikasi internal sebagai bukti bahwa kegiatan komunikasi
telah diterapkan.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah proses penyampaian laporan/informasi
dari Ketua Tim Mutu terkait pelaksanaan dan kendala penerapan sistem
manajemen mutu. Sistem manajemen mutu merupakan sekumpulan
prosedur terdokumentasi   dan praktek-praktek standar  untuk
manajemen sistem  yang bertujuan menjamin kesesuaian dari suatu
proses dan produk (barang/jasa) terhadap kebutuhan atau persyaratan
itu ditentukan atau dispesifikasikan oleh pelanggan atau organisasi.
Manajemen meninjau sistem manajemen minimal 2 (dua) kali setahun
untuk memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara. Tinjauan ini termasuk melihat
kemungkinan pengetahuan dan perubahan sistem manajemen serta
tinjauan terhadap kebijakan mutu dan sasaran mutu.
Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh
manajemen secara periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektivitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Rapat Tinjauan Manajemen dipimpin oleh
Ketua Tim Mutu. Karakteristik rapat tinjauan manajemen adalah sebagai
berikut:
1. Berkala;
2. Direncanakan dengan baik;
3. Didokumentasikan dengan baik;
4. Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja;
5. Membahas perubahan yang perlu dilakukan;

42
6. Hasil pertemuan ditindak lanjuti;
7. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya;
8. Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam rapat;
9. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya;
10. Dilaksanakan dengan agenda yang jelas;
11. Menghasilkan keluaran berupa:
f. Rencana perbaikan;
g. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan;
h. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan;
i. Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi
persyaratan produk/layanan/pelanggan.
Agenda Rapat Tinjauan Manajemen adalah :
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Mutu
2. Arahan dari Penanggung Jawab Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Permbahasan umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
9. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup
Langkah-langkah Rapat Tinjauan Manajemen adalah sebagai berikut:
1. Ketua Tim Mutu bersama Kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen: rencana waktu, tempat, agenda,
dan siapa saja yang akan diundang;
2. Ketua Tim Mutu mengundang peserta pertemuan;
3. Ketua Tim Mutu memimpin pertemuan tinjauan manajamen:
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi
selama pertemuan berlangsung
4. Ketua Tim Mutu memberikan umpan balik/simpulan rapat tinjauan
manajemen

43
 5. Ketua Tim Mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan-masukan dalam tinjauan manajemen tersebut dievaluasi
yang meliputi informasi-informasi :
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu /sistem pelayanan

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Tinjauan manajemen diharapkan dapat:
1. Meningkatkan sistem manajemen mutu.
2. Meningkatkan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan.
3. Mengidentifikasi perubahan yang diperlukan dalam manajemen mutu
dan pelayanan.
4. Mengoptimalkan sumber daya agar sistem manajemen mutu dan
pelayanan efektif.
5. Memuat keputusan mengenai tindakan yang dapat diambil sebagai
rencana tindak lanjut.

44
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Sumber daya sangat berperan dalam keberlangsungan manajemen
mutu dan pelayanan. Pemenuhan sumber daya khususnya sumber daya
manusia berada di bawah tanggung jawab Pemerintah Kabupaten
Kuningan Penanggung Jawab Puskesmas DTP Cilimus memastikan
sumber daya yang ada berperan sesuai tugas dan fungsinya. Selain
untuk memenuhi kebutuhan organisasi, sumber daya juga berpengaruh
terhadap kepuasan pelanggan.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Dalam mempertahankan manajemen mutu dan meningkatkan
kualitas pelayanan, sumber daya manusia yang kompeten sangatlah
diperlukan. Oleh karena itu peningkatan kompetensi sumber daya
manusia selalu dilakukan dengan cara mengikutsertakan dalam setiap
program peningkatan kompetensi yang diselenggarakan Pemerintah Kota
Bandung atau Dinas Kesehatan maupun swasta.

C. Infrastruktur
Kegiatan penyediaan serta pemeliharaan infrastruktur merupakan
tanggung jawab puskesmas dan Pemerintah Kabupaten Kuningan.
Dalam rangka perbaikan dan peningkatan sistem layanan untuk
mendukung terciptanya kepuasan pelanggan/masyarakat, Puskesmas
DTP Cilimus senantiasa melakukan identifikasi kebutuhan infrastruktur
dan selanjutnya menyerahkan daftar kebutuhan tersebut kepada UPTD
Puskesmas DTP Cilimus.

45
 Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah
melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti
bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja
Lingkungan kerja berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas. Semua karyawan berkewajiban untuk memastikan
pemeliharaan lingkungan kerja, menjaga kebersihan, kerapihan dan
kenyamanan lingkungan kerja. Pemeliharaanlingkungan fisik utamanya
dilaksanakanolehpetugaskebersihan/prakarya dan dipantau oleh
petugas puskesmas yang telah ditunjuk.
UPTD Puskesmas DTP Cilimus menetapkan dan mengelola
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan
persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain:
1. Menetapkan dan mengelola faktor lingkungan kerja yang dibutuhkan
untuk kesesuaian layanan agar tercipta kenyamanan dalam bekerja,
seperti ruang kerja, penerangan, suhu, akses ke dalam ruangan,
pengelolaan limbah medis dan non medis serta kondisi infrastruktur
yang sesuai untuk memberikan dukungan dan tingkat layanan
kepada pelanggan.
2. Menetapkan dan memperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi
keselamatan kerja pegawai dalam melaksanakan upaya kesehatan
perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat agar tercapainya
kepuasan pelanggan dan peningkatan kinerja pegawai.
3. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung
Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
4. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R
sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R
(Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
a. Ringkas
Menyortir barang yang tidak berguna dan menyingkirkan yang
tidak dipakai, agar tidak memenuhi tempat kerja, sehingga situasi
tempat kerja menjadi lapang dan tidak sumpek. Barang-barang
yang berguna dan sering digunakan diletakkan pada tempat yang
mudah dijangkau dan terhindar dari kerusakan atau

46
 kehilangan.Kegiatan pemilahan meliputi:
1) Memilahkan barang sesuai dengan kebutuhan
2) Membuang barang yang tidak diperlukan
3) Melaksanakan pembersihan besar
4) Membuang barang yang rusak
5) Meneliti penyebab terjadinya kotoran (karat, goresan,
kontaminasi) yang menyebabkan kerusakan dan melacak
sampai ke sumbernya
b. Rapi
Barang-barang dan peralatan di tempat kerja ditata dengan rapi
agar enak dipandang.
c. Resik
Membersihkan tempat kerja dan peralatan kerja agar terbebas
dari kotoran, sampah, atau debu.
d. Rawat
Lakukan perawatan semua peralatan kerja agar kondisinya selalu
siap pakai. Program perawatan dibuat secara berkala.
e. Rajin
Taati peraturan yang ada untuk mendorong kegiatan secara
mandiri.

5R membantu karyawan untuk mengetahui apa yang harus

dilakukan, dan dikerjakan. Sinergi dan kerjasama dapat dijalin dengan
semakin baik. Prosedur akan dapat dilaksanakan dengan optimal dengan
menerapkan 5R. 5R sendiri berfungsi sebagai tindakan pencegahan. Dengan
menerapkan 5 R berarti mengupayakan efisiensi. 5R mengurangi risiko
terjadinya kecelakaan kerja, serta dapat meningkatkan mutu perilaku
manusia.

47
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan upaya kesehatan masyarakat dimaksudkan untuk
memastikan bahwa PuskesmasCilimus melakukan proses pelayanan
kesehatan yang memenuhi persyaratan pelayanan dan kepuasan
pelanggan. Untuk itu Puskesmas Cilimus melakukan upaya :
a) Menetapkan rencana mutu untuk memastikan bahwa
pelaksanaannya konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan
peraturan yang berlaku dipenuhi.
b) Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan
yaitu dengan :
i. Memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang
diperlukan.
ii. Memastikan proses tersebut dilakukan oleh petugas yang
sesuai.
iii. Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai.
iv. Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan
pemantauan dan pengukuran.
v. Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahap
yang diperlukan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Sebelum merealisasikan proses pelayanan UKM, Ketua Tim
Mutu harus lebih dahulu:

48
 1) Memahami persyaratan yang diminta sasaran yaitu
berdasarkan kebutuhan sasaran/pelanggan.
2) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
3) Melakukan koordinasi dengan pemegang program dan
koordinasi lintas sektor untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran.
4) Menjamin hasil pembahasan persyaratan sasaran
terdokumentasi.
5) Memaparkan hasil pembahasan persyaratan sasaran
kepada pemegang program
6) Memberi informasi kepada program terkait apabila terdapat
perubahan persyaratan sasaran. Perubahan ini harus
didokumentasikan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi
ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka
pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
1) Melakukan komunikasi dengan sasaran. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
2) Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
a) Mendapatkan konfirmasipersyaratan pelayanan yang
diinginkan sasaran
b) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran
c) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan
sasaran
d) Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran
3) Seluruhhasil komunikasi dengan sasaran harus
didokumentasikan
3. Pembelian
a. Proses Pembelian
1) Setiap pemegang program yang melaksanakan kegiatan di

49
 masyarakat yang memerlukan barang dan jasa, bertanggung
jawab terhadap fungsi pembelian. Barang yang dibeli adalah
Alat Tulis Kantor (ATK) dan barang lain yang berperan dalam
berjalannya kegiatan, serta makan minum
(konsumsi) pertemuan.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian harus memahami
proses pembelian
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti aturan yang telah
ditetapkan
b. Informasi Pembelian
1) Sebelum melaksanakan pembelian, penjelasan tentang
spesifikasi barang yang diperlukan harus dibuat secara jelas
untuk menghindari ketidaksesuaian.
2) Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan
mengenai semua persyaratan produk yang akan dibeli
termasuk :
a) Kejelasan mengenai jumlah barang yang akan dibeli
b) Persyaratan spesifikasi / mutu barang yang akan dibeli
c) Persyaratan pembayaran
d) Persyaratan nota dan kuitansi
e) Persyaratan kualifikasi personil yang terlibat (undangan)
c. Verifikasi produk yang dibeli
1) PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) bertanggung jawab
melakukan verifikasi terhadap barang yang dibeli
2) PPK memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah
produk yang dibeli memenuhi persyaratan mutu atau tidak
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara terkendali
sesuai dengan Jadwal.
2) Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai SOP pelayanan
UKM sesuai program.
3) Setiap pemegang program diharuskan memiliki KAK dan
SOP pelayanan UKM sesuai programnya untuk setiap
tindakan yang dipandang perlu.
4) SP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.

50
 5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Proses kegiatan divalidasi terlebih dahulu sebelum
dilaksanakan .
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan efektif.
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh tahap pelayanan harus diberikan identifikasi secara
jelas.
2) Seluruh catatan sasaran dan catatan lain yang terkait
dengan pelayanan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Cara identifikasi dituangkan dalam prosedur identifikasi
pelayanan.
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian.
5) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi
pelayanan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran UKM di UPTD Puskesmas DTP Cilimus, yakni:
1) Memperoleh informasi tentang program kegiatan UKM yang
akan dilaksanakan di wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP
Cilimus.
2) Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara dan
peraturan yang berlaku tentang program kegiatan UKM yang
akan dilaksanakan.
3) Memperoleh pelayanan UKM yang bermutu sesuai dengan
aturan yang berlaku di UPTD Puskesmas DTP Cilimus.
4) Menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya
atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi
yang jelas.
5) Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait
dengan program kegiatan UKM yang dilaksanakan.
6) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program
yang dilaksanakan.
Kewajiban sasaran UKM di UPTD Puskesmas DTP Cilimus, antara
lain:

51
 1) Mentaati segala peraturan, kesepakatan, dan tata tertib
selama mengikuti kegiatan pelayanan UKM.
2) Memberikan dan membantu menyampaikan informasi terkait
dengan permasalahan kesehatan atau terkait masyarakat di
wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Cilimus.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Pada pelaksanaan kegiatan UKM, UPTD Puskesmas DTP Cilimus
tidak menggunakan barang milik pelanggan, sehingga tidak ada
upaya pemeliharaan barang milik pelanggan.
f. Manajemen resiko dan keselamatan
1) Peralatan yang dipergunakan untuk pelayanan UKM harus
diinventarisasikan.
2) Pengendalian diarahkan untuk memastikan peralatan yang
dipergunakan berada dalam kondisi baik.
3) Perlu dibuat prosedur pemantauan/pengukuran/kalibrasi
alat.
4) Peralatan pengukuran/pemantauan harus dilindungi dari
kerusakan selama penanganan, pemeliharaan dan
penyimpanan.
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM
a. Umum
UPTD Puskesmas DTP Cilimus harus selalu memantau dan
mengukur sasaran kinerja UKM yang mengacu pada persyaratan
yang telah ditetapkan. Berjalannya kegiatan UKM harus sejalan
dengan Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 4 Tahun
2019 Dan Indikator kinerja Dinas Kesehatan tahun 2019.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan sasaran
UPTD Puskesmas DTP Cilimus melakukan pemantauan atas
kepuasan masyarakat yang merupakan ukuran keberhasilan
kinerja organisasi. Pengukuran kepuasan pelanggan/sasaran
di UPTD Puskesmas DTP Cilimus dilakukan menggunakan
instrumen survei kepuasan masyarakat berupa kuesioner
yang disebar kepada masyarakat di wilayah kerja
UPTD Puskesmas DTP Cilimus. Untuk selanjutnya, data yang

52
 diperoleh dianalisis dan dilakukan tindak lanjut.
2) Audit internal
Audit internal adalah suatu penilaian dan pemeriksaan secara
objektif mengenai tindakan/kejadian dalam suatu organisasi.
Audit internal dilakukan secara periodik, dilakukan untuk
memantau dan mengukur kinerja penerapan sistem
manajemen mutu. Prosedur terdokumentasi telah ditetapkan
untuk memastikan proses-proses pelaksanaan audit
dilakukan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Sasaran audit internal antara lain:
a) Mengevaluasi pencapaian perencanaan dan standar yang
ditetapkan.
b) Mengevaluasi efektifitas penerapan dan pemeliharaan
sistem manajemen mutu.
Perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan hasil audit internal
merupakan tanggung jawab tim audit internal di bawah
kendali Ketua Tim Audit Internal. Ketua Tim Mutu
bertanggung jawab memelihara rekaman-rekaman mutu yang
berkaitan dengan pelaksanaan audit internal akreditasi
puskesmas.
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
(1) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen
mutu dan pelayanan, harus dipastikan keabsahannya.
(2) Metoda-metoda yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang
telah direncanakan.
(3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan perbaikan dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
c. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
- Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan
sesuai prosedur

53
 - Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan
terpenuhi.
- Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
- Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil
pelayanan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
d. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pengendalian pelayanan yang tidak sesuai dibuat untuk
menjamin pelaksanaan pelayanan demi kepuasan masyarakat
sekaligus sebagai upaya pengendalian mutu pelayanan.

e. Analisis data
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisis data dilakukan oleh setiap pemegang program dan
Tim Survei Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/ melihat kesenjangan-kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh Manajer Representatif dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
6) Data dianalisis antara lain untuk memantau:
a) Kepuasan sasaran
b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
c) Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
d) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan
f. Peningkatan berkelanjutan
1) Penanggung Jawab Puskesmas dan seluruh karyawan wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap

54
 efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan perbaikan dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
g. Tindakan korektif
UPTD Puskesmas DTP Cilimus telah menetapkan prosedur
yang terdokumentasi tentang tatacara melakukan tindakan
perbaikan/korektif apabila ditemukan ketidaksesuaian. Langkah-
langkah yang dilakukan dalam pelaksanaan tindakan
korektifantara lain:
1) Menetapkan penyebab masalah.
2) Menetapkan tindakan korektif yang dibutuhkan.
3) Melakukan dokumentasi atas hasil tindakan korektif.
4) Melakukanevaluasi efektifitas tindakan korektif yang telah
dilakukan.
h. Tindakan preventif

UPTD Puskesmas DTP Cilimus menetapkan prosedur terdokumentasi

yang berisi tata cara untuk melakukan tindakan pencegahan/preventif
agar tidak terjadi kesalahan/ketidaksesuaian. Langkah-langkah yang
dilakukan dalam tindakan preventif antara lain:
1) Mengidentifikasi potensi ketidaksesuaian dan menganalisis
penyebabnya.
2) Merencanakan dan menetapkan tindakan pencegahan.
3) Mengevaluasi tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
4) Melaporkan tindakan pencegahan kepada Ketua Tim Mutu dan Kepala
Puskesmas

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas DTP Cilimus merencanakan proses yang
dibutuhkan dalam kegiatan UKP dengan mempertimbangkan
beberapa hal, antara lain:
a. Menentukan sasaran dan persyaratan mutu pelayanan UKP

55
 b. Menentukan proses, dokumentasi, penyediaan sumberdaya
manusia, dan sumberdaya pendukung kegiatan pelayanan UKP
c. Melakukan pemantauan, evaluasi, serta perbaikan dalam
melaksanakan pelayanan UKP secara berkala, agar terus dapat
dilakukan perbaikan dan Inovasi.
d. Dokumentasi yang diterapkan dilakukan sebagai bukti bahwa
pelayanan UKP yang dilakukan memenuhi persyaratan seuai
standar
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
Sebelum merealisasikan proses pelayanan, Ketua Tim Mutu harus
lebih dahulu:
a. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit terkait layanan UKP
terkait kebutuhan pelanggan.
b. Memastikan seluruh sumberdaya yang ada dapat memenuhi
kebutuhan pelanggan dalam menjalani layanan UKP di UPTD
Puskesmas DTP Cilimus.
c. Seluruh hal-hal terkait kegiatan UKP di UPTD Puskesmas DTP
Cilimus. terdokumentasi dengan baik
1) Bila ada perubahan terkait kebutuhan pelanggan
didiskusikan dan di laporkan kepada Ketua Tim Mutu.
2) Bila perubahan disetujui dilakukan perbaikan terkait
kebutuhan pelanggan.
3) Hasil dari masukan kotak saran dalam gedung dianalisis dan
disosialisaikan dibahas dalam pertemuan lokbul.
4) Setiap perubahan didokumentasikan.
3. Pembelian/pengadaan barang yang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
1) Bagian pengadaan barang dan jasa bertanggung jawab
memastikan fungsi pembelian dilaksanakan secara terkendali.
Barang yang dibeli adalah Alat Tulis Kantor (ATK), alat
kesehatan, obat,dan sarana prasana yang menunjang
pelaksanaan pelayaanan UKP di Puskesmas DTP DTP CILIMUS.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian harus
memahami proses pembelian.
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah
ditetapkan.
b. Verifikasi barang yang dibeli

56
 1) Petugas penerima barang bertanggung jawab melakukan
verifikasi terhadap barang yang datang.
2) Hasil verifikasi/pemeriksaan dicatat dan disampaikan pada
petugas inventaris barang dengan ditunjang adanya berita
acara penyerahan barang.
3) Petugas penerima barang memiliki kewenangan untuk
memutuskan apakah produk yang datang memenuhi
persyaratan mutu atau tidak serta sesuai kebutuhan atau
tidak.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
1) Dalam melaksanakan pelayanan UKP, UPTDPuskesmas DTP
DTP CILIMUS melakukan kontrak dengan pihak ketiga

untuk mengelolaan sampah medis dan pengelolaan sampah

non medis.
2) Kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan pengadaan
arang dilaksanakan oleh tim pengadaan.
4. Penyelenggaran Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Seluruh kegiatan terkendali dan terpantau dengan baik.
2) Setiap pelayanan UKP di UPTD Puskesmas DTP Cilimus
melaksanakan kegiatan sesuai SOP.
3) Setiap unit di UPTD Puskesmas DTP Cilimus.
melaksanakan tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien
dengan memperhatiksan standar yang ditetapkan dalam
peraturan.
4) SOP dibuat agar manajemen resiko dan keselamatan pasien
serta petugas terjaga dengan baik.
5) Peralatan yang digunakan dalam kegiatan UKP di UPTD
Puskesmas DTP Cilimus memenuhi syarat kesehatan.
6) Pengawasan dilakukan oleh Penanggung Jawab Pelayanan.
Validasi proses pelayanan
1) Seluruh kegiatan yang akan dilakukan divalidasi terlebih
dahulu
2) Validasi yang dilakukan bertujuan bahwa kegiatan yang
dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan standar yang
ditetapkan.

57
 3) Pelaksanaan kegiatan UKP di UPTD Puskesmas DTP
Cilimus dilaksanakan oleh petugas yang
bertanggungjawab atas pelaksanaan SOP oleh Koordinator
Penanggung Jawab Pelayanan.
b. Identifikasi dan ketelusuran
1) Seluruh unit kerja diUPTD Puskesmas DTP DTP CILIMUS
mengidentifikasi hasil setiap tahapan kegiatan UKP dari awal
sampai akhir kegiatan dan mengidentifikasi status hasil
kegiatan yang dilakukan.
2) Identifikasi mampu yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas
DTP Cilimus pada layanan UKP bertujuan untuk memastikan

pelaksanaan analisis pada hasil kegiatan apabila terjadi

ketidaksesuaian pada perencanaan, proses, dan hasil
kegiatan.
3) Rekaman/bukti kerja pelaksanaan kegiatan identifikasi dan
mampu telusur harus dikelola, diatur dalam SOP, dan
dipelihara (didokumentasikan sesuai standar yang berlaku).
c. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak Pasien
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di UPTD Puskesmas DTP Cilimus.
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c) Memperoleh layanan yang manuasiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
d) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e) Mengajukan pengaduan, usul, saran dan perbaikan
terhadap kualitas pelayanan Puskesmas.
f) Memilih dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
g) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita.
h) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan

58
 prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
i) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
j) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
berobat di UPTD Puskesmas DTP Cilimus.
2) Kewajiban pasien meliputi:
a) Mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPTD
Puskesmas DTP Cilimus.
b) Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung
jawab.
c) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung, dan hak
d) Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
UPTD Puskesmas DTP Cilimus.
e) Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatan.
f) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial
dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
g) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
h) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
i) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan Puskesmas
sesuai Peraturan Daerah Kota Bandung yang berlaku.
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1) Rekam medis pasien Unit Rawat Jalan di UPTD Puskesmas
DTP Cilimus menggunakan model Family folder, dimana tiap
keluarga disimpan dalam satu nomor rekam medis yang
sama.

59
 2) Seluruh rekam medis pasien Unit Rawat Jalan di UPTD
Puskesmas DTP Cilimus disimpan di Unit Rekam medis.
3) Saat pasien berkunjung ke UPTD Puskesmas DTP Cilimus
maka rekam medis tersebut akan diantar oleh petugas Rekam
Medik menuju ke Unit Pelayanan yang dituju dan akan
diambil kembali setelah dilayani.
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Seluruh masyarakat yang mengakses pelayanan, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan, dan pengunjung UPTD
Puskesmas DTP Cilimus dihadapkan pada resiko terjadinya
infeksi baik karena perawatan atau kunjungan yang
dilakukan
2) Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus merencanakan program
manajemen resiko dan keselamatan pasien.
3) Proses penanganan pasien dilakukan sesuai standar dan
aturan.
4) Peralatan yang tersedia layak untuk digunakan.
5) Prosedur pemantauan/pengukuran/pengajuan kegiatan
dan alat yang digunakan membutuhkan pemantauan secara
berkala.
6) Peralatan yang tersedia digunakan sesuai aturan pemakaian
dan dipelihara serta disimpan ditempat yang baik
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
tiap Unit Pelayanan wajib membuat Indikator Mutu
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pengukuran pencapaian dilakukan dengan cara evaluasi hasil
Sasaran Mutu tiap Unit Pelayanan setiap 6 bulan
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
1) Laporan dibuat jiaka ada kejadian menyangkut pasien (tidak
mencantumkan nama pasien, perlu ditampilkan rincian kejadian,
analisis penyebab, dan rekomendasi).
2) Pelaksanaan dilakukan sesuai SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien.
3) Insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu
dan Kepala UPTDPuskesmasDTP DTP CILIMUS.

60
 d. Analisis dan tindak lanjut
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai.
3) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit Pelayanan
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh Ketua Tim Mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
6) Rencana tindak lanjut akan selalu dibuat setelah melakukan
analisis masalah
e. Penerapan manajemen resiko
1) Manajemen risiko sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan
2) Ketua Tim Mutumenyusun perencanaan manajemen risiko sesuai
identifikasi risiko yang mungkin terjadi di UPTD Puskesmas DTP
Cilimus.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Secara periodik UPTD Puskesmas DTP Cilimus melakukan evaluasi
kinerja dalam upaya mengidentifikasi penyimpangan terhadap
pencapaian sasaran dan melakukan upaya-upaya peningkatan dan
penyempurnaan secara berkelanjutan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
UPTD Puskesmas DTP Cilimus melakukan pemantauan atas
kepuasan masyarakat yang merupakan ukuran keberhasilan
kinerja organisasi. Secara periodik dilakukan pengukuran
kepuasan masyarakat terhadap sistem pelayanan serta faktor-
faktor pendukung lainnya yang ada di UPTD Puskesmas DTP
Cilimus melalui penyebaran kuesioner kepada masyarakat.
Sebaran kuesioner yang terkumpul, selanjutnya dianalisa sebagai
input untuk perbaikan sistem layanan.

61
 2) Audit internal
Audit internal dilakukan secara periodik, dilakukan untuk
memantau dan mengukur kinerja penerapan sistem manajemen
mutu. Prosedur terdokumentasi telah ditetapkan untuk
memastikan proses-proses pelaksanaan audit dilakukan sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan.Sasaran audit internal
antara lain:
a) Mengevaluasi pencapaian perencanaan dan pemenuhan atas
standar yang ditetapkan.
b) Mengevaluasi efektifitas penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu.
Perencanaan, pelaksanaan dan pelaporan hasil audit internal
merupakan tanggung jawab tim Audit Internal di bawah kendali
Ketua Tim Audit Internal. Ketua Tim Mutu bertanggung jawab
memelihara rekaman-rekaman mutu yang berkaitan dengan
pelaksanaan audit internal akreditasi puskesmas.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
Setiap proses yang dilakukan dalam rangka penerapan sistem
manajemen mutu dilakukan pemantauan. Kriteria keberhasilan
proses ditetapkan dalam dokumen proses. Parameter kinerja
untuk setiap proses digunakan sebagai dasar dalam penetapan
sasaran mutu layanan pada setiap bagian/fungsi yang terkait
alam penerapan sistem manajemen mutu ini. Pemantauan dan
pengukuran kinerja keberhasilan proses menjadi tanggung jawab
fungsi termasuk didalamnya analisis data-data hasil pengukuran
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan
sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pengendalian pelayanan yang tidak sesuai dibuat untuk menjamin
pelaksanaan pelayanan demi kepuasan pasien sekaligus sebagai

62
 upaya pengendalian mutu pelayanan.
1) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.
2) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi lagi.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
4) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan perbaikan
5) Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang diambil harus
dicatat
6) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya
d. Analisis data
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit Pelayanan
dan Tim Survei Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh Ketua Tim Mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
6) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
a) Kepuasan pelanggan
b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
c) Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
d) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Kepala Puskesmas dan Seluruh karyawan wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem

63
 manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data
tindakan perbaikan dan prevensi serta tinjauan manajemen.
3) Penetapan area prioritas masalah dan indikator prioritas dalam
rangka perbaikan mutu dan keselamatan pasien dapat
menggunakan metode brain storming (curah pendapat) dan 3 H 1P.
f. Tindakan Korektif
UPTD Puskesmas DTP Cilimus telah menetapkan prosedur yang
terdokumentasi tentang tatacara melakukan tindakan
perbaikan/korektif apabila ditemukan ketidaksesuaian. Langkah-
langkah yang dilakukan dalam pelaksanaan tindakan korektifantara
lain:
1) Menetapkan penyebab masalah.
2) Menetapkan tindakan korektif yang dibutuhkan.
3) Melakukan dokumentasi atas hasil tindakan korektif.
4) Melakukan evaluasi efektifitas tindakan korektif yang telah
dilakukan.
g. Tindakan Preventif
UPTD Puskesmas DTP Cilimus menetapkan prosedur terdokumentasi
yang berisi tata cara untuk melakukan tindakan
pencegahan/preventif agar tidak terjadi kesalahan/ketidaksesuaian.
Langkah-langkah yang dilakukan dalam tindakan preventif antara
lain:
1) Mengidentifikasi potensi ketidaksesuaian dan menganalisis
penyebabnya.
2) Merencanakan dan menetapkan tindakan pencegahan.
3) Mengevaluasi tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
4) Melaporkan tindakan pencegahan kepada Ketua Tim Mutu dan
Kepala Puskesmas

64
 BAB VII
PENUTUP

Dengan tersusunnya Dokumen Manual Mutu ini diharapkan dapat

membantu seluruh karyawan UPTD Puskesmas DTP Cilimus dalam
menyusun dokumen-dokumen dan implementasi pelayanan kesehatan
bermutu sebagaimana dipersyaratkan oleh standar mutu demi terpenuhinya
kebutuhan dan harapan/kepuasan pelanggan.

65
66