Panduan Pembakuan Tata Naskah Puskesmas Bangsalsari

PANDUAN
PEMBAKUAN TATA NASKAH
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Upt. PUSKESMAS
BANGSALSARI
Jl. A. Yani No. 03 Bangsalsari
Telp. 0311-712869
Panduan Pembakuan Tata Naskah 2019
D
BAB I
DEFINISI
I. Definisi
Pengertian umum yang digunakan dalam Panduan Pembakuan Tata Naskah
Puskesmas Bangsalsari ini meliputi :
1.1 Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
1.2 Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi, biasanya ditulis di kertas dan
informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media
elektronik (seperti printer)
1.3 Dokumen Internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas sendiri,
yaitu Manual Mutu (MM), Surat Keputusan (SK), Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK), Standar Operasional Prossedur (SOP), Daftar Tilik (DT), Cek List (CL),
Form terkait materi telusur dan pedoman ataupun Panduan pelaksanaan
kegiatan.
1.4 Dokumen Eksternal adalah dokumen yang di dapat dari luar instansi baik
berupa Peraturan perundangan, Pedoman dari Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi.
1.5 Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
1.6 Dokumen Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada sekertariat /
tiap unit /pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI
1.7 Dokumen Tidak Terkendali adalah Dokumen yang didistrbusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP di gunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan ssebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki Tanda/stempel TIDAK TERKENDALI
dan yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggungjawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
1
D
1.8 Dokumen Kadaluarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda
/stempel KADALUWARSA. Dokumen induk diindetifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
1.9 Pengendalian dokumen adalah Proses pengendalian terhadap seluruh
dokumen, baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal. Jenis dokumen
dapat dalam bentuk tercetak (hardcopy) maupun tidak tercetak (media
elektronik/magnetik/software)
1.10 Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
1.11 Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
1.12 Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
1.13 Surat Keputusan (SK) adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan Produk
hukum yang bersifat Penetapan, Konkrit, dan final.
1.14 Surat masuk adalah semua jenis surat dengan berbagai macam keperluan
yang datang baik dari Dinas Kesehatan maupun dari instansi lain baik berupa
(hardcopy) maupun (Softcopi) dan ditujukan kepada Kepala Puskesmas
Bangsalsari maupun unit – unit di Puskesmas Bangsalsari.
1.15 Surat keluar adalah Semua jenis surat yang dikeluarkan oleh Puskesmas
Bangsalsari.
1.16 Penanganan Surat – menyurat adalah seluruh kegiatan yang dilaksanakan oleh
administrasi puskesmas Bangsalsari baik diawali dari proses pembuatan,
pemeriksaan, pencatatan, pemberiaan nomor, pengesahan sampai dengan
penyimpanan arsip yang meliputi surat masuk dan surat keluar.
1.17 Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
1.18 Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
1.19 Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
2
D
1.20 Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
1.21 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
1.22 Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
1.23 Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
1.24 Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
1.25 Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang / item
yang berfungsi sebagai tanda terima.
1.26 Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
1.27 Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
1.28 Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
1.29 Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
3
D
BAB II
RUANG INGKUP
Tata naskah di Lingkungan Puskesmas Bangsalsari sebagai salah satu unsur

administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, stempel,
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Bangsalsari sangat di
perlukan untuk menunjang kelencaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
dan fungsi Puskesmas Bangsalsari secara berdaya guna dan berhasil guna. Tata
naskah ini berlaku di seluruh Lingkungan Puskesmas Bangsalsari Baik untuk kegiatan
Administrasi, Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP) maupun Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (UKM).
2.1 Maksud
Tata naskah di Lingkungan Puskesmas Bangsalsari dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di Lingkungan Puskesmas Bangsalsari.
2.2 Tujuan
Tata naskah di Lingkungan Puskesmas Bangsalsari bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tertulis yang berdaya guna dan berhasil guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Puskesmas Bangsalsari.
4
D
BAB III
TATA LAKSANA
3.1 Penyelenggaraan Tata Naskah :

3.1.1 Pengelolaan Surat Keluar
3.1.1.1 Semua surat yang dikeluarkan oleh puskesmas Bangsalsari;
3.1.1.2 Semua surat keluar mendapat paraf dari Kasubag Tata Usaha
kemudian di tanda tangani oleh kepala puskesmas setelah itu diberi
nomor dan distempel administrasi Puskesmas Bangsalsari yang
berbentuk bulat, dan distampel di nama Kepala Puskesmas terletak
disisi sebelah kiri;
3.1.1.3 Surat keluar yang telah di tandatangai dan sudah distempel, segera
di kirim sesuai dengan keperluan;
3.1.1.4 Penomoran untuk Surat Keluar
3.1.1.4.1 Surat Keluar : A/ B /C.D/ E
3.1.1.4.2 Keterangan :
A : Kode Penomoran Surat;
B : Nomor Surat di Kendali Surat Keluar;
C : Nomor Dinas Kesehatan Jember (311);
D : Nomor urut Puskesmas Bangsalsari (33);
E : Tahun berlaku dokumen (2016,2017,dst).
3.1.1.4.3. Kode Penomoran Surat
(005) : Undangan
(027) : Pengadaan
(094) : SPPD
(440) : Kesehatan
(800) : Kepegawaian
(893) : Surat Perintah/ Surat Perintah Tugas/Surat Tugas
(900) : Keuangan
3.1.2 Pengelolaan Surat Masuk
3.1.2.1 Semua jenis surat dengan berbagai macam keperluan yang datang
baik dari Dinas Kesehatan maupun dari instansi lain dan ditujukan
kepada Kepala Puskesmas Bangsalsari maupun unit – unit di
Puskesmas Bangsalsari.
5
D
3.1.2.2 Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan :

3.1.2.2.1 Sekertariat atau bidang yang membidangi Unit
Administrasi mengagenda surat masuk yang diterima, dan
kemudian memberi lembar disposisi, untuk selanjutnya
disampaikan ke kepala puskesmas untuk mendapatkan
arahan;
3.1.2.2.2 Surat yang telah mendapatkan arahan dari kepala
puskesmas ke unit administrasi untuk selanjutnya
disampaikan sesuai isi disposisi kemudian disimpan
sebagai arsip di unit administrasi.
3.1.3 Tingkat Keamanan

Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada surat keluar
sebagai berikut :
3.1.3.1 Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
3.1.3.2 Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kerugian negara, disentegerasi bangsa;
3.1.3.3 Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalanya pemerintahan dan pembangunan;
3.1.3.4 Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak
3.1.4 Kecepatan Proses

Kecepatan proses adalah kecepatan proses penyampaian, yang meliputi :
3.1.4.1 Sangat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
3.1.4.2 Segera, dengan batas waktu 2 X 24 jam setelah surat diterima;
3.1.4.3 Penting/sedang, dengan batas waktu 3 X 24 jam setelah surat
diterima;
3.1.4.4 Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat
diterima
6
D
3.1.5 Penggunaan Kertas dan Pengetikan

3.1.5.1 Kertas yang digunakan untuk naskah dinas HVS Folio / F4 (215mm x
330mm) 70gram;
3.1.5.2 Seluruh Naskah Dinas mengunakan Jenis Font “Arial”, dengan
ukuran 12;
3.1.5.3 Spasi : 1 atau 1,5 sesuai dengan kebutuhan;
3.1.5.4 Warna tinta adalah hitam
3.1.6 Penomeran ganda
Penggunaan penomeran bila membutuhkan item yang banyak, dengan
contoh sebagai berikut:
3.1.6.1 Sistem pertama :
1. ...............;
1.1. ..................;
1.1.1 .......................;
(dst).
3.1.6.2 Sistem kedua :

A..........;
1.........;
a............;
1)............;
a)..............:
3.1.7 Naskah dinas
Adapun jenis naskah dinas yang digunakan adalah :
3.1.7.1 Manual Mutu;
3.1.7.2 Surat Keputusan;
3.1.7.3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
3.1.7.4 Perencanaan Tingkat Puskesmas;
3.1.7.5 Profil Puskesmas
3.1.7.6 Plan Of Action (POA) / Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
3.1.7.7 Pedoman/Panduan;
3.1.7.8 Kerangka Acuan Kegiatan;
3.1.7.9 Standar Operasional Prosedur (SOP);
3.1.7.10 Surat Biasa;
3.1.7.11 Surat Undangan;
3.1.7.12 Surat Keterangan;
3.1.7.13 Surat Perintah / Perintah Tugas;
3.1.7.14 Surat Tugas;
7
D
3.1.7.15 Surat Perintah Perjalanan Dinas;

3.1.7.16 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
3.1.7.17 Surat Panggilan
3.1.7.18 Lembar Disposisi
3.1.7.19 Surat Pengantar;
3.1.8 Penggunaan Stempel
3.1.8.1 Administrasi Puskesmas Bangsalsari
Stempel bulat ukuran diameter 4 cm sebagai stempel administrasi
secara umum;
3.1.8.2 Sekertariat Akreditasi
3.1.8.2.1 Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 8 x 2 cm sebagai
stempel DOKUMEN ASLI yang disimpan di sekretariat.
stempel dokumen TERKENDALI yang disimpan di
sekretariat.
stempel dokumen TIDAK TERKENDALI yang disimpan di
sekretariat.
stempel dokumen KADALUARSA yang disimpan di
sekretariat.
3.2 Manual Mutu
3.2.1 Dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh puskesmas
3.2.2 Komponen dalam Manual mutu yaitu
3.2.2.1 BAB I Pendahuluan
3.2.2.1.1 Latar belakang
3.2.2.1.2 Ruang Lingkup
3.2.2.1.3 Tujuan
3.2.2.1.4 Landasan hukum dan acuan
3.2.2.1.5 Istilah dan Definisi
3.2.2.2 BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
3.2.2.3 BAB III Tanggung Jawab Manajeman
3.2.2.4 BAB IV Tinjauan Manajemen
3.2.2.5 BAB V Manajemen Sumber Daya
8
D
3.2.2.6 BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan;

3.2.2.7 BAB VII Penutup.
3.3 Surat Keputusan (Kebijakan) Kepala Puskesmas

3.3.1 Suatu proses penunjukan / pertanggung jawaban tugas pada pegawai
dalam pelaksanaan kegiatan dinas;
3.3.2 Pernyataan tertulis tentang tanggung jawab yang dibebankan pada pegawai
dalam pengelolaan kegiatan yang disesuai dengan program yang ada yang
bersifat final.
3.4 Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika rencana lima tahunan puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut :
3.4.1 BAB I. Pendahuluan;
3.4.1.1 Latar Belakang;
3.4.1.2 Landasan Hukum;
3.4.1.3 Maksud dan Tujuan;
3.4.1.4 Sistematika Penulisan;
3.4.2 BAB II Gambaran Pelayanan;
3.4.3 BAB III Isu-Isu Strategis Berdasarkan Tugas dan Fungsi;
3.4.4 BAB IV Visi, Misi, Tujuan, Sasaran, Strategi dan Kebijakan;
3.4.5 BAB V Rencana program dan Kegiatan, Indikator Kinerja, Kelompok Sasaran
dan Pendanaan Indikatif;
3.4.6 BAB VI Indikator Kinerja UPT Yang Mengacu Pada Tujuan dan Sasaran
RPJMD;
3.4.7 BAB VII Penutup.
3.5 Pedoman / Panduan

Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman / panduan merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Pedoman /panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP. Adapun format sistematika pedoman sebagai
berikut :
3.5.1 BAB I DEFINISI;
3.5.2 BAB II RUANG LINGKUP;
3.5.3 BAB III TATA LAKSANA;
3.5.4 BAB IV DOKUMENTASI.
9
D
3.6 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan.
Adapun sistematika dalam pembuatan kerangka acuan kegiatan antara lain :
3.6.1 Pendahuluan;
3.6.2 Latar Belakang;
3.6.3 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;
3.6.4 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;
3.6.5 Cara Melaksanakan Kegiatan;
3.6.6 Sasaran (Sasaran Kegiatan dan Sasaran Target);
3.6.7 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan;
3.6.8 Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan;
3.6.9 Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan.
3.7 Standart Operasional Prosedur (SOP)

3.7.1 Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan
dan oleh siapa dilakukan;
3.7.2 Format SOP yang digunakan harus seragam satu Puskesmas;
3.7.3 Kop SOP terdiri dari :
3.7.3.1 Judul SOP
3.7.3.2 Logo Pemda
3.7.3.3 Lambang Puskesmas Nasional
3.7.3.4 Nama Puskesmas
3.7.3.5 Nama Kepala Puskesmas
3.7.3.6 Ttd Kepala Puskesmas
3.7.3.7 No. Dokumen
3.7.3.8 No. Revisi
3.7.3.9 Tanggal terbit
3.7.3.10 Halaman
3.7.4 Komponen dalam SOP yaitu :

3.7.4.1 Pengertian;
3.7.4.2 Tujuan;
3.7.4.3 Kebijakan;
3.7.4.4 Referensi;
3.7.4.5 Prosedur/ Langkah-langkah;
3.7.4.6 Diagram Alir;
3.7.4.7 Hal – hal yang Perlu Diperhatikan;
10
D
3.7.4.8 Unit Terkait;

3.7.4.9 Dokumen Terkait;
3.7.4.10 Rekaman Histori Perubahan.
3.8 Dokumen Eksternal

3.8.1 Dokumen yang di dapat dari luar instansi, peraturan perundangan, Pedoman
dari Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan
organisasi profesi;
3.8.2 Semua dokumen eksternal harus dicatat di buku pengendali dokumen
eksternal;
3.9 Dokumen Internal

3.9.1 Dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas sendiri, yang meliputi Manual
Mutu (MM), Surat Keputusan/ Kebijakan (SK), Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK), Standar Operasional Prossedur (SOP), Daftar Tilik (DT), Cek List
(CL), Form terkait materi telusur dan Pedoman/ Panduan Pelaksanaan
Kegiatan;
3.9.2 Semua Dokumen Internal harus dicatat di buku Pengendali Dokumen
Internal.
3.10 Dokumen Terkendali

3.10.1 Dokumen yang didistribusikan oleh sekertariat untuk tiap unit /pelaksana
yang terdaftar dalam daftar distribusi di buku Pengendali Dokumen Internal,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila
ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
TERKENDALI;
3.10.2 Semua dokumen terkendali harus dicatat di buku Pengendali Dokumen
Internal.
3.11 Dokumen Tidak Terkendali

3.11.1 Dokumen yang didistrbusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP di gunakan untuk keperluan insidential, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki Tanda/stempel TIDAK TERKENDALI dan yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali;
11
D
3.11.2 Semua dokumen tidak terkendali harus dicatat dan dibuku Pengendali
Dokumen Tidak Terkendali.
3.12 Dokumen Kadaluwarsa

3.12.1 Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda /stempel
KADALUWARSA. Dokumen induk diindetifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan;
3.12.2 Semua dokumen Kadaluarsa harus dicatat di buku Pengendali Dokumen
Kadaluwarsa.
3.13 Revisi Dokumen

3.13.1 Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang;
3.13.2 Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada perubahan dokumen (Rekam
Historis).
3.13.3 Pemberian nomor revisi dengan format :
3.13.3.1 0 = Dokumen berlaku pertama kali
3.13.3.2 1,2,3 dst = Revisi Ke 1, Ke 2, Ke 3, dst
3.14 Penyimpanan Dokumen

3.14.1 Dokumen asli atau dokumen induk agar tersimpan di Sekertariat Akreditasi;
3.14.2 Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit pelayanan pelayanan /
program dimana dokumen tersebut dipergunakan;
3.14.3 Penyimpanan dokumen harus rapi agar mudah dicari kembali apabila
dibutuhkan;
3.14.4 Dokumen yang tersimpan di lemari hanya dokumen tahun berjalan;
3.14.5 Penyimpanan dokumen di Kardus Arsip Untuk dokumen 1 tahun dari tahun
berjalan dan di simpan di unit pelayanan / program dimana dokumen
tersebut dipergunakan;
3.14.6 Penyimpanan dokumen dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2
tahun dari tahun berjalan.
3.15 Pendistribusian Dokumen

3.15.1 Dalam proses pendistribusian dokumen harus menggunakan ekspedisi.
12
D
3.16 Pemusnahan Dokumen

3.16.1 Pemusnahan dokumen dilakukan apabila dokumen telah tersimpan selama
5 tahun berjalan.
3.17 Rekaman
3.17.1 Surat Pertanggung Jawaban yang ditujukan/ dilaporkan kepada
penyandang dana (Program Kegiatan);
3.17.2 Dalam pembuatan SPJ di sesuaikan dengan aturan dari Dinas Kesehatan
Kota/ Kabupaten Jember ;
3.17.3 Penyimpanan SPJ harus rapi agar mudah dicari kembali apabila
dibutuhkan;
3.17.4 SPJ disimpan di masing-masing unit pelayanan pelayanan / program
dimana dokumen tersebut dipergunakan;
3.17.5 Penyimpanan SPJ di Kardus Arsip Untuk dokumen 1 tahun dari tahun
berjalan dan di simpan di unit pelayanan / program dimana dokumen
tersebut dipergunakan;
3.17.6 Penyimpanan SPJ dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2
3.18 Laporan
3.18.1 Laporan dari pemegang program / unit pelayanan di setorkan ke unit
administrasi dalam softcopy;
3.18.2 Softcopy yang sudah dicetak rangkap 2 (dua), satu untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota dan satu untuk arsip di Puskesmas;
3.18.3 Laporan yang sudah dicetak ditandatangai pemegang program, Kepala
Tata Usaha dan Kepala Puskesmas;
3.18.4 Penyimpanan Laporan di Kardus Arsip Untuk dokumen 1 tahun dari tahun
berjalan dan di simpan di unit administrasi;
3.18.5 Penyimpanan laporan dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2
3.19 Penomoran Dokumen (Eksternal dan Internal)

3.19.1 Dokumen Eksternal (DE)
Nomor : 440 / DE / XXX.yyy / 20zz
440 : Kode Penomoran Kesehatan
DE : Kode Singkatan untuk Dokumen Eksternal
XXX : Menyatakan Kode Bab / Upaya
yyy : Menyatakan Nomor urut Dokumen
20zz : Menyatakan tahun Dokumen
13
D
3.19.2 Surat Keputusan (SK) / Kebijakan Kepala Puskesmas

Nomor : 440 / SK / XXX.y / 311.33 / 20zz
SK : Kode Singkatan untuk Surat Keputusan
y : Menyatakan Nomor urut Dokumen
311.33 : Nomor Administratif Puskesmas Bangsalsari
20zz : Menyatakan tahun terbit Dokumen
3.19.3 Standar Operasional Prosedur (SOP)

Nomor : 440 / SOP / XXX.yyyy / 311.33 / 20zz
SOP : Kode Singkatan untuk Standar Operasional Prosedur
yyyy : Menyatakan Nomor urut Dokumen
3.19.4 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Nomor : 440 / KAK / XXX.y / 311.33 / 20zz
KAK : Kode Singkatan untuk Kerangka Acuan Kegiatan
3.19.5 Panduan / Pedoman (PD)

Nomor : 440 / PD / XXX.y / 311.33 / 20zz
PD : Kode Singkatan untuk Panduan / Pedoman
14
D
3.19.6 Daftar Tilik (DT)

Nomor : 440 / DT / XXX.y / 311.33 / 20zz
DT : Kode Singkatan untuk Daftar Tilik
Kode Bab (Pokja Akreditasi)

A1 : Bab 1
A2 : Bab 2
A3 : Bab 3
B1 : Bab 4
B2 : Bab 5
B3 : Bab 6
C1 : Bab 7
C2 : Bab 8
C3 : Bab 9
Kode Upaya (Admen, UKM, UKP)

Admen (Ad)
Ad1 : Keuangan
Ad2 : Kepegawaian
Ad3 : Rumah Tangga (Umum)
Ad4 : SIP (Sistem Informasi Puskesmas) & SP2TP
Ad5 : Sarana & Prasarana (Sarpras)
MT : Manj. Mutu
UKM Wajib / Essensial (W)

W1 : Promkes
W2 : Kesehatan Lingkungan
W3 : KIA-KB (UKM)
W4 : Gizi (UKM)
W5 : P2
UKM Pengembangan (P)

P1 : UKS
P2 : Kes. Jiwa
P3 : Kes. Gigi Masyarakat
P4 : Kes. Tradisional & Komplementer
P5 : Kes. Olahraga
P6 : Kes. Kerja
P7 : Kes. Indra
P8 : Kes. Lansia
P9 : Perkesmas
P10 : Matra
15
D
UKP
KL1 : Loket Pendaftaran & RM
KL2 : Pemeriksaan Kes. Umum
KL3 : Kes. KIA-KB (UKP)
KL4 : Kes. Gigi & Mulut
KL5 : Kes. Gizi (UKP)
KL6 : UGD
KL7 : Laboratorium
KL8 : Kamar Obat (Apotik) & Gudang Obat
KL9 : Ambulan
KL10 : Poli TB DOTS
KL11 : Puskesmas Keliling
KL12 : Rawat Inap
KL13 : VK-Bersalin
16
D
BAB IV
DOKUMENTASI
5.1. Kop Surat (Kepala Surat)

5.1.1. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Surat
5.1.1.1. Ukuran huruf “16” untuk tulisan nama “Pemerintah Kabupaten
Jember” & “Dinas Kesehatan”
5.1.1.2. Ukuran huruf “22” & “Bold” untuk tulisan nama “UPT. Puskesmas
Bangsalsari”
5.1.1.3. Ukuran huruf “12” untuk tulisan nama “Alamat : Jl. Ahmad Yani
No. 03 Bangsalsari Telp. 0331-712869”
5.1.1.4. Ukuran huruf “16” & “Bold” untuk tulisan nama “JEMBER”
5.1.1.5. Ukuran huruf “12” untuk tulisan nama “Kode Pos 68154”
Contoh “Kop”

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 3 Bangsalsari Telp. 0331-712869
JEMBER
Kode Pos. 68154
17
D
5.2. Cover POA/ RUK/ Pedoman / Panduan (menyesuaiakan) harus ada Judul, Nama
Puskesmas, Tahun Pedoman Logo Puskesmas Nasional, Nama Puskesmas
Bangsalsari, dan Alamat Puskesmas dan Nomor Telepon Puskesmas.
PEDOMAN/ PANDUAN
PELAYANAN AMBULANCE
TAHUN 2019
UPT. PUSKESMAS BANGSALSARI

Jl. A. Yani No. 03 Bangsalsari Telp. 0311-712869
18
D
5.3. MANUAL MUTU

FORMAT MANUAL MUTU
COVER…………………………………………………………………………………………
HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………….
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………….....
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
19
D
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
20
D
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
21
D
5.4. SURAT KEPUTUSAN (KEBIJAKAN) KEPALA PUSKESMAS
SISTEMATIKA PENYUSUNAN SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad Yani No. 3 Bangsalsari Telp. (0331) 712869
JEMBER
Kode Pos. 68154
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS ..........................

NOMOR: 440 / SK / .............. / ......... / 20.......
TENTANG
.........................................
DI UPT. PUSKESMAS ......................
KEPALA UPT. PUSKESMAS .......................

KABUPATEN ..................,
Menimbang : a. bahwa .......................;

b. bahwa .......................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT. Puskesmas
............. Kabupaten ........... tentang ................ di UPT. Puskesmas
..............;
Mengingat : 1. ........................................................;
2. ........................................................;
3. ........................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS ......................................
PERTAMA : .....................................................
KEDUA : ......................................................
KETIGA : .....................................................
22
D
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : BANGSALSARI
Pada tanggal : ........................ 20....
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS ..............I

KABUPATEN ...................,
...........................................
Pangkat Gol Terakhir
NIP. ..........................................
5.5. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

SISTEMATIKA PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA 5 (LIMA) TAHUNAN
COVER………………………………………………………………………………………….
HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………….
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………......
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………….
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai.oleh
Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
23
D
3) Tim melakukan analisis data

4) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenispelayanan
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya di Unit
Pelaksana Teknis (UPT).
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran:
Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
24
D
5.6. PROFIL PUSKESMAS

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL
KATA PENGANTAR ...........................................................................................

SAMBUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN ......................................................
DAFTAR ISI........................................................................................................
DAFTAR TABEL.................................................................................................
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM...............................................................................
2.1 Kondisi Geografis dan Iklim ...........................................................
2.1.1 Kondisi Geografis ..............................................................
2.1.2 Kondisi Iklim ......................................................................
2.2 Kondisi Strategis Administratif .......................................................
2.3 Kondisi Demografi .........................................................................
2.3.1 Jumlah Penduduk dan Kepadatan Penduduk ...................
2.3.2 Agama ...............................................................................
2.3.3 Pendidikan.........................................................................
2.3.4 Pekerjaan ..........................................................................
2.4 Situasi Perekonomian ...................................................................
2.5 Situasi Pertanian, Industri, Perdagangan, Transportasi dan
Pariwisata ......................................................................................
BAB 3. PROGRAM KESEHATAN ......................................................................
3.1 Struktur Organisasi........................................................................
3.2 Tugas Pokok dan Fugsi.................................................................
3.2.1 Menyesuaikan Unit Kerja ...................................................
3.2.5 Dst......................................................................................
3.3 Visi dan Misi (Menyesuaikan Unit Kerja) .......................................
3.4 Tujuan dan Sasaran ......................................................................
3.5 Program Pembangunan Kesehatan ..............................................
3.6 Strategi ..........................................................................................
BAB 4. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN................................................
4.1 Sarana Kesehatan.........................................................................
4.1.1 Puskesmas ........................................................................
4.1.2 Rumah Sakit ......................................................................
4.1.3 Sarana Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)..
4.2 Tenaga Kesehatan ........................................................................
4.3 Pembiayaan Kesehatan ................................................................
25
D
BAB 5. SITUASI UPAYA KESEHATAN .............................................................

5.1 Pelayanan Kesehatan Dasar .........................................................
5.1.1 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi ...................................
5.1.2 Pelayanan KB ....................................................................
5.1.3 Pelayanan Imunisasi ..........................................................
5.1.4 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah .........................
5.1.5 Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila ........................
5.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang ............................
5.2.1 Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit ..............................
5.2.2 Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin .................
5.3 Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin ............................
5.4 Pemberantasan Penyakit Menular ................................................
5.3.1 Pemberantasan Penyakit TB Paru ....................................
5.3.2 Pemberantasan Penyakit Kusta ........................................
5.3.3 Pemberantasan Penyakit HIV/AIDS ..................................
5.3.4 Pemberantasan Penyakit Pneumonia................................
5.3.5 Pemberantasan Penyakit DBD ..........................................
5.3.6 Pemberantasan Penyakit Polio ..........................................
5.3.7 Pemberantasan Penyakit Malaria ......................................
5.3.8 Pemberantasan Penyakit Diare .........................................
5.3.9 ............................. ..............................................................
5.3.10 Dst......................................................................................
5.5 Perbaikan Gizi masyarakat ...........................................................
5.4.1 Pemberian Kapsul Vitamin A .............................................
5.4.2 Pemberian Tablet Besi ......................................................
5.4.3 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan .............................
5.4.4 Pemantauan Pertumbuhan Balita ......................................
5.4.5 Kecamatan Bebas rawan Gizi ...........................................
5.6 Perilaku Masyarakat ......................................................................
5.5.1 ASI Eksklusif .....................................................................
5.5.2 Posyandu Aktif ..................................................................
5.7 Pelayanan Kesehatan Lingkungan dan Sanitasi Dasar.................
5.6.1 Rumah Sehat ....................................................................
5.6.2 Sarana Air Bersih (SAB)....................................................
5.6.3 Sarana Sanitasi Dasar ......................................................
5.8 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan ..............................
5.9 Perbaikan Fungsi Administrasi dan Manajemen Kesehatan
melalui Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMKES)
atau Sistem Informasi Puskesmas ................................................
5.8.1 Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Pengelola SIP .......
5.8.2 Pemenuhan Kebutuhan Perangkat Keras (Hardware) .......
5.8.3 Pengembangan Software ..................................................
BAB 6. SITUASI DERAJAT KESEHATAN .........................................................
6.1 Angka Kematian (Mortalitas) .........................................................
6.1.1 Angka Kematian Ibu...........................................................
6.1.2 Angka Kematian Bayi dan Balita ........................................
6.2 Angka Umur Harapan Hidup (UHH) ..............................................
26
D
6.3 Angka Kesakitan (Morbiditas) .......................................................

6.3.1 Pola 10 Penyakit Terbanyak di Puskesmas.......................
6.3.2 Penyakit Menular Langsung ..............................................
6.3.3 Penyakit Menular Bersumber Binatang .............................
6.3.4 Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi
(PD3I) ................................................................................
6.4 Status Gizi .....................................................................................
6.4.1 Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR) ..........................
6.4.2 Pemantauan Status Gizi Balita ..........................................
BAB 7. PENUTUP ..............................................................................................

7.1 Kesimpulan ...................................................................................
7.2 Saran ............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN .........................................................................................................
5.7. PLAN OF ACTION (POA) / RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PLANT OF ACTION (POA) / RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
COVER…………………………………………………………………………………………
HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………….
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………….....
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan (Tujuan Umum dan Khusus)
1.3 Manfaat
1.4 Ruang Lingkup
BAB 2. PROGRAM KESEHATAN

2.1 Struktur Organisasi
2.2 Visi, Misi dan Tata nilai
2.3 Tujuan dan Sasaran
2.4 Indikator Keberhasilan program dan upaya
2.5 Program Kesehatan di Unit Pelaksana Teknis (UPT)
2.6 Strategi
2.7 Pembiayaan
BAB 3. ANALISIS SITUASI

3.1 Data Umum
3.2 Data Khusus berisi :
3.2.1 Status Kesehatan : data kematian, Kunjungan kesakitan, pola penyakit
(10 penyakit terbanyak)
3.2.2 Kejadian Luar Biasa (KLB)
3.2.3 Cakupan program pelayanan dari hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP) tahun sebelumnya.
3.2.4 Identifikasi kebutuhan harapan masyarakat
27
D
3.2.5 Hasil kegiatan SMD, MMD, Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) dan
hasil kegiatan survey lainnya.
BAB 4. IDENTIFIKASI MASALAH (Berdasarkan capaian PKP tahun sebelumnya).

4.1 Identifikasi masalah
No Program Target Pencapaian Kesenjangan
4.2 Menentukan prioritas masalah

4.3 Merumuskan masalah
4.4 Mencari akar penyebab masalah (Fish Bone Diagram)
4.5 Pemecahan masalah
4.6 Lampiran / Tabel :
Penyusunan RUK (berdasarkan usulan dari pengelola program, semua unit
layanan, hasil identifikasi kebutuhan harapan masyarakat dan survey lainnya),
sudah mencantumkan kebutuhan anggaran, disusun untuk tahun depan.
BAB 5. PENUTUP
28
D
5.8. PEDOMAN / PANDUAN
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI FKTP
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
29
D
FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
KATA PENGANTAR
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
30
D
FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV :DOKUMENTASI
31
D
5.9. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN PROGRAM/ KEGIATAN
NOMOR : ………………………..…..
a. PENDAHULUAN
b. LATAR BELAKANG
c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
f. SASARAN (SPECIFIC, MEASURABLE, AGRESSIVE BUT ATTAINABLE, RESULT
ORIENTED DAN TIME BOUND)
g. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
h. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Tempat., Tanggal Bulan Tahun
KEPALA UPT. PUSKESMAS……… KOORDINATOR / PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM/ KEGIATAN
...............................................
...............................................
NIP. ....................................
NIP. ....................................
32
D
5.10. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka
Ttd Ka.Pusk Puskesmas
NIP
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau defi nisi
1. Pengertian tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
Diisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
2. Tujuan
sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada kebijakan
3. Kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No. 44/148/311.03/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
Diisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
4. Referensi berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
Bagian ini merupakan bagian utama yang berisi ALat dan bahan,
5. Prosedur/Langkah
Petugas yang melaksanakan dan langkah-langkah kegiatan untuk
– langkah
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir (Jika dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu Diisi hal-hal yang menjadi perhatian khusus dari langkah- langkah
diperhatikan kegiatan yang dilakukan
8. Unit terkait Diisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja tersebut.
9. Dokumen terkait Diisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut.
10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Petujuk Pengisian SOP :

1. Logo:
a. Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
33
D
2. Kotak Kop/Headingdiisi sebagai berikut :
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.

b. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas atau logo dan
nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: Dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya
34
D
5.11. DAFTAR TILIK (DT)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI SAHKAN OLEH KEPALA

PUSKESMAS
No. Kode : BANGSALSARI
Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
UPT. Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman : dr. Koeshar Yudyarto
BANGSALSARI NIP. 19720606 200212 1 011
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)
35
D
5.12. SURAT BIASA

5.12.1. Pengertian.
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan
sebagainya.
5.12.2. Susunan.
5.12.2.1. Surat Biasa terdiri atas :
5.12.2.1.1. Kepala Surat Biasa ;
5.12.2.1.2. Isi Surat Biasa ;
5.12.2.1.3. Bagian akhir Surat Biasa.

5.12.2.2. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
5.12.2.2.1. Sebelah kanan atas :
aa. Nama tempat ditetapkan ; bb. Tanggal, Bulan dan
Tahun ;
cc. “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju ;
5.12.2.2.2. Sebelah kiri atas :
aa. Nomor surat ; bb. Sifat surat ; cc. Lampiran surat ;
dd. Perihal surat;
5.12.2.3. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
5.12.2.4. Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :
5.12.2.4.1. Nama jabatan ;
5.12.2.4.2. Tanda tangan pejabat ;
5.12.2.4.3. Nama jelas (Kepala Puskesmas dan NIP bagi PNS);
5.12.2.4.4. Stempel satuan kerja Puskesmas Bangsalsari ;
5.12.2.4.5. Tembusan.
Bentuk dan Format Naskah Surat Biasa seperti Contoh di bawah
36
D
Contoh Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
Bangsalsari, ..................................20...
Nomor : 440 / / 311.33 / 2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. ..................................................
Lampiran :- ..................................................
Perihal : ..................................... di-
Tempat
...........................................................................................................
.....................................................................................................................
.........................................................................................
...........................................................................................................
.....................................................................................................................
.........................................................................................
Plt. Kepala Upt. Puskesmas

Bangsalsari
...............................................
NIP. ..................................
Tembusan :
1. .............................
dst
37
D
5.13. SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
Bangsalsari, ..................................20...
Nomor : 440 / / 311.33 / 2019 Kepada

Lampiran :- ..................................................
Perihal : Undangan di-
Tempat
...........................................................................................................
.........................................................................................
Hari : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Pukul : ......................................................
Tempat : ......................................................
...........................................................................................................
.........................................................................................

Bangsalsari
...............................................
NIP. ..................................
Catatan :
1. ............
dst
38
D
5.14. SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / ............ / 311.33 / 20...
Yang bertanda – tangan di bawah ini :

Nama :................................................................................................
NIP. : ...............................................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas............... .................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................
NIP. : ...............................................................................................
Pangkat/Gol. : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangsalsari, .................................. 20...

Bangsalsari
...............................................
NIP. ..................................
39
D
5.15. SURAT PERINTAH / PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
SURAT PERINTAH
Nomor : 893 / ............ / 311.33 / 20...
DASAR : 1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...............................................................................................
b. NIP. : ...............................................................................................
c. Jabatan : ...............................................................................................
Untuk :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................
Demikian surat ini dibuat dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Bangsalsari
Pada Tanggal : ........................ 20....
Kepala Upt. Puskesmas Bangsalsari
Kabupaten Jember
...............................................
NIP. ..................................
Tembusan :
1. ............
dst
40
D
5.16. SURAT TUGAS

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
SURAT TUGAS
Nomor : 893 / ............ / 311.33 / 20...
Yang bertanda – tangan di bawah ini :

Nama :................................................................................................
NIP. : ...............................................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas............... .................................................
Kepada :
NO NAMA NIP. / NRPTT JABATAN / TUGAS
1
2
dst
Untuk :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................
Demikian surat ini dibuat dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Bangsalsari
Pada Tanggal : ........................ 20....
Kabupaten Jember
...............................................
NIP. ..................................
Tembusan :
1. ............
dst
41
D
5.17. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Contoh Lembar 1

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / .................. / 311.33 / 20......
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru
8. Pengikut : Nama
1. ................................................
2. ................................................
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening
10. Keterangan Lain-lain
* Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bangsalsari
Tanggal : .................. 20..
KEPALA UPT. PUSKESMAS

BANGSALSARI
................................................
NIP. ...................................
42
D
Contoh Lembar 2

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
Nomor : 094 / ....... / 311.33 / 20....

Lembar : 2
I. Berangkat dari .................................
(Tempat Kedudukan)
Ke : ..............................
Pada Tanggal : ..............................
Kepala Puskesmas .........................
.........................................................
NIP. .....................................
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IlI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
lV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : ................................. Telah diperiksa dengan keterangan

Pada Tanggal : ................................. bahwa perjalanan tersebut atas
Kepala : ................................. perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas ..........................
....................................................... .......................................................
NIP. ........................................... NIP. ...........................................
VII. Catatan Lain-lain
43
D
5.18. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / .......... / 311.33 / 20....
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Jabatan : Kepala Upt. Puskesmas Bangsalsari
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Untuk selanjutnya melaksanakan tugas sebagai tenaga .............. di ............... terhitung

mulai tanggal ................. yang bertempat di ...........................................................
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Bangsalsari
Tanggal : .................. 20..

Kabupaten Jember
...............................................
NIP. ..................................
44
D
5.19. SURAT PANGGILAN

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
Bangsalsari, ..................................20...
Nomor : 800 / / 311.33 / 2019 Kepada

Lampiran :- ..................................................
Perihal : Panggilan di-
Tempat
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ............................

.............................................. :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Menghadap kepada : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk : .........................................................................
.........................................................................
Demikian untuk dapat diindahkan dan di sampaikan terima kasih.

Kabupaten Jember
...............................................
NIP. ..................................
Tembusan :
1. ............
dst
45
D
5.20. LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segara Biasa
Penting/Sedang
Hal :
Diteruskan Kepada Sdr. : Dengan Hormat Harap :
Tanggapan dan Saran

Proses Lebih Lanjut
Koordinasi/Konfirmasikan
………………………………………
Catatan : Plt.Kepala UPT.Puskesmas Bangsalsari
dr. KOESHAR YUDYARTO

NIP. 19720606 200212 1 011
46
D
5.21. SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
JEMBER
Kode Pos. 68154
Kepada
Yth. .............................................
.............................................
di-
JEMBER
SURAT – PENGANTAR
Nomor : 440/ / 311.33 / 20...........
NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN
Bangsalsari, .................................
Diterima tanggal :
Yang Menerima Kepala UPT. Puskesmas ....................
……………………………………… ...................................................
NIP. ...........................
47

Panduan Pembakuan Tata Naskah Puskesmas Bangsalsari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pembakuan Tata Naskah Puskesmas Bangsalsari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PEMBAKUAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Tata naskah di Lingkungan Puskesmas Bangsalsari sebagai salah satu unsur

3.1 Penyelenggaraan Tata Naskah :

3.1.2.2 Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan :

3.1.3 Tingkat Keamanan

3.1.4 Kecepatan Proses

3.1.5 Penggunaan Kertas dan Pengetikan

3.1.6.2 Sistem kedua :

3.1.7.15 Surat Perintah Perjalanan Dinas;

3.2.2.6 BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan;

3.3 Surat Keputusan (Kebijakan) Kepala Puskesmas

3.4 Rencana Lima Tahunan Puskesmas

3.5 Pedoman / Panduan

3.6 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

3.7 Standart Operasional Prosedur (SOP)

3.7.4 Komponen dalam SOP yaitu :

3.7.4.8 Unit Terkait;

3.8 Dokumen Eksternal

3.9 Dokumen Internal

3.10 Dokumen Terkendali

3.11 Dokumen Tidak Terkendali

3.12 Dokumen Kadaluwarsa

3.13 Revisi Dokumen

3.14 Penyimpanan Dokumen

3.15 Pendistribusian Dokumen

3.16 Pemusnahan Dokumen

3.19 Penomoran Dokumen (Eksternal dan Internal)

3.19.2 Surat Keputusan (SK) / Kebijakan Kepala Puskesmas

3.19.3 Standar Operasional Prosedur (SOP)

3.19.4 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

3.19.5 Panduan / Pedoman (PD)

3.19.6 Daftar Tilik (DT)

Kode Bab (Pokja Akreditasi)

Kode Upaya (Admen, UKM, UKP)

UKM Wajib / Essensial (W)

UKM Pengembangan (P)

5.1. Kop Surat (Kepala Surat)

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT. PUSKESMAS BANGSALSARI

5.3. MANUAL MUTU

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

5.4. SURAT KEPUTUSAN (KEBIJAKAN) KEPALA PUSKESMAS

SISTEMATIKA PENYUSUNAN SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS ..........................

KEPALA UPT. PUSKESMAS .......................

Menimbang : a. bahwa .......................;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS ......................................

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS ..............I

5.5. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Bab II. Kendala dan Masalah

3) Tim melakukan analisis data

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap

5.6. PROFIL PUSKESMAS

KATA PENGANTAR ...........................................................................................

BAB 5. SITUASI UPAYA KESEHATAN .............................................................

6.3 Angka Kesakitan (Morbiditas) .......................................................

BAB 7. PENUTUP ..............................................................................................

5.7. PLAN OF ACTION (POA) / RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

BAB 2. PROGRAM KESEHATAN

BAB 3. ANALISIS SITUASI