BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Jagir Surabaya diperlukan dalam

mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Jagir Surabaya. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas Jagir Surabaya adalah
Administrasi Umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan, akronim, dan kearsipan.

Pengertian umum yang digunakan dalam tata naskah Puskesmas Jagir

yaitu :

1.1 Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi, biasanya ditulis di kertas
dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai
media elektronik (seperti printer).
1.2 Dokumen Internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas sendiri,
yaitu Manual Mutu (MM), Surat Penetapan (SP), Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK), Standar Operasional Prossedur (SOP), Daftar Tilik (DT), Cek List
(CL), Form terkait materi telusur dan pedoman pelaksanaan kegiatan.
1.3 Dokumen Eksternal adalah dokumen yang di dapat dari luar instansi,
peraturan perundangan, Pedoman dari Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi.
1.4 Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
1.5 Dokumen Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekertariat / tiap unit /pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
TERKENDALI.
1.6 Dokumen Tidak Terkendali adalah Dokumen yang didistrbusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP di gunakan
untuk keperluan insidential, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/ stempel TIDAK TERKENDALI
dan yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak
terkendali.
1.7 Dokumen Kadaluarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi
1
 menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel KADALUWARSA. Dokumen induk diindetifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
1.8 Pengendalian dokumen adalah pengendalian terhadap seluruh dokumen,
termasuk dokumen eksternal yaitu persyaratan perundangan, persyaratan
pelanggan spesifikasi yang mempengaruhi mutu produk yang dihasilkan
puskesmas dan disyaratkan oleh Sistem Mutu. Jenis dokumen dapat dalam
bentuk tercetak (hardcopy) maupun tidak tercetak (media
elektronik/magnetik/software).
1.9 Surat masuk adalah semua jenis surat dengan berbagai macam keperluan
yang datang baik dari Dinas Kesehatan maupun dari instansi lain dan
ditujukan kepada Kepala Puskesmas Jagir maupun unit – unit di Puskesmas
Jagir.
1.10 Surat keluar adalah seluruh kegiatan pada proses pembuatan, pemeriksaan,
pencatatan, pemberiaan nomor, pengesahan sampai dengan penyimpanan
arsip surat keluar.
1.11 Rekaman adalah Surat Pertanggung Jawaban yang ditujukan/ dilaporkan
kepada penyandang dana

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Tata naskah di Lingkungan Puskesmas Jagir Surabaya sebagai salah satu

unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Jagir Surabaya sangat di
perlukan untuk menunjang kelencaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Puskesmas Jagir Surabaya secara berdaya guna dan berhasil guna. Tata
naskah ini berlaku di seluruh Lingkungan Puskesmas Jagir Surabaya Baik untuk
Administrasi, Pelayanan Kesehatan Perorangan maupun Pelayanan Kesehatan
Masyarakat.

2.1 Maksud
Tata naskah di Lingkungan Puskesmas Jagir Surabaya dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di Lingkungan
Puskesmas Jagir Surabaya.

2.2 Tujuan
Tata naskah di Lingkungan Puskesmas Jagir Surabaya bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berdaya guna dan berhasil
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Puskesmas Jagir Surabaya.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Penyelenggaraan Tata Naskah :

3.1.1 Pengelolaan Surat Keluar
3.1.1.1 Semua surat yang dikeluarkan oleh puskesmas jagir;
3.1.1.2 Semua surat ber-KOP Puskesmas Jagir dengan ketentuan
sebagai berikut :
Line Spacing :1
Spacing After :0
Kiri Kop Logo Pemerintah Kota Surabaya
Height : 4 cm
Width : 3 cm
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
Size : 17
Font : Arial (kapital, bold, center)
DINAS KESEHATAN
Size : 17
Font : Arial (kapital, bold, center)
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Size : 22
Font : Arial (kapital, bold, center)
Alamat Puskesmas : Jl. Bendul Merisi I Surabaya (60244)
No. Telp Puskesmas: TELP. (031) 8416926
Size : 12
Font : Arial (bold, center)
3.1.1.3 Semua surat keluar mendapat paraf dari Kasubag Tata Usaha
kemudian di tanda tangani oleh kepala puskesmas setelah itu di
stempel administrasi Puskesmas Jagir yang berbentuk bulat
terletak di nama Kepala Puskesmas terletak disisi sebelah kiri;
3.1.1.4 Surat keluar yang telah di tandatangai dan diberi stempel segera
di kirim sesuai dengan keperluan;
3.1.1.5 Penomoran untuk Surat Keluar
3.1.1.5.1 Surat : A/ B /C.D/ E
3.1.1.5.2 Undangan : A/ B /C.D/ E
3.1.1.5.3 Surat Perintah & Surat Perintah Tugas : A/ B /C.D/ E
Keterangan :

4
 A: Surat (440), Undangan (005), Surat Perintah dan
Surat Perintah Tugas : (094);
B: Nomor Dokumen di Kendali Surat Keluar;
C: Nomor Dinas Kesehatan Kota Surabaya (436.7.2);
D: Nomor urut Puskesmas Jagir (44);
E: Tahun berlaku dokumen (2017,2018,dst).
3.1.2 Pengelolaan Surat Masuk
3.1.2.1 Semua jenis surat dengan berbagai macam keperluan yang
datang baik dari Dinas Kesehatan maupun dari instansi lain dan
ditujukan kepada Kepala Puskesmas Jagir maupun unit – unit di
Puskesmas Jagir.
3.1.2.2 Sekertariat atau bidang yang membidangi Unit Administrasi,
memberi lembar disposisi, untuk selanjutnya disampaikan ke
kepala puskesmas untuk mendapatkan arahan;
3.1.2.3 Surat yang telah mendapatkan arahan dari kepala puskesmas ke
unit administrasi untuk selanjutnya disampaikan sesuai isi
disposisi kemudian disimpan sebagai arsip di unit administrasi.
3.1.3 Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada surat keluar
sebagai berikut :
3.1.3.1 Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
3.1.3.2 Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kerugian negara, disentegerasi bangsa;
3.1.3.3 Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalanya pemerintahan dan pembangunan;
3.1.3.4 Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
3.1.4 Kecepatan Proses
Kecepatan proses adalah kecepatan proses penyampaian, yang meliputi :
3.1.4.1 Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
3.1.4.2 Segera, dengan batas waktu 2 X 24 jam setelah surat diterima;

5
 3.1.4.3 Penting/sedang, dengan batas waktu 3 X 24 jam setelah surat
diterima;
3.1.4.4 Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat
diterima
3.1.5 Penggunaan Kertas dan Pengetikan
3.1.5.1 Kertas yang digunakan untuk naskah dinas HVS Folio / F4
(215mm x 330mm) 70gram;
3.1.5.2 Font : Arial, dengan ukuran 12;
3.1.5.3 Spasi : 1 atau 1,5 sesuai dengan kebutuhan;
3.1.5.4 Warna tinta adalah hitam
3.1.6 Penomeran ganda
Penggunaan penomeran bila membutuhkan item yang banyak, dengan
contoh sebagai berikut:
3.1.6.1 Sistem pertama :
1. ...............;
1.1. ..................;
1.1.1 .......................;
(dst).
3.1.6.2 Sistem kedua :
A..........;
1.........;
a............;
1)............;
a)..............:
3.1.7 Naskah dinas
Adapun jenis naskah dinas yang digunakan adalah :
3.1.7.1 Manual Mutu;
3.1.7.2 Surat Penetapan;
3.1.7.3 Manual Mutu;
3.1.7.4 Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
3.1.7.5 Perencanaan Tingkat Puskesmas;
3.1.7.6 Pedoman/Panduan;
3.1.7.7 Kerangka Acuan Kegiatan;
3.1.7.8 Standar Operasional Prosedur (SOP);
3.1.7.9 Surat Biasa;
3.1.7.10 Surat Keterangan;
3.1.7.11 Surat Perintah;
3.1.7.12 Surat Perintah Tugas;
6
 3.1.7.13 Surat Perjanjian;
3.1.7.14 Surat Perintah Perjalanan Dinas;
3.1.7.15 Surat Kuasa;
3.1.7.16 Surat Undangan;
3.1.7.17 Surat Pengantar;
3.1.7.18 Surat Rekomendasi;
3.1.7.19 Berita Acara;
3.1.7.20 Pengumuman.

3.1.8 Penggunaan Stempel

3.1.8.1 Administrasi Puskesmas Jagir Surabaya
Stempel bulat ukuran diameter 4 cm sebagai stempel administrasi
secara umum;

Keterangan :
X : PEMERINTAH KOTA SURABAYA
XX : DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
XXX : PUSKESMAS JAGIR

3.1.8.2 Sekertariat Akreditasi

3.1.8.2.1 Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 5 x 1,5 cm
sebagai stempel dokumen ASLI yang disimpan di
sekretariat.

7
 3.1.8.2.2 Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 8 x 2 cm
sebagai stempel dokumen TERKENDALI yang
disimpan di sekretariat.
3.1.8.2.3 Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 8 x 2 cm
sebagai stempel dokumen TIDAK TERKENDALI yang
disimpan di sekretariat.
3.1.8.2.4 Stempel kotak ukuran panjang dan lebar 7 x 2 cm
sebagai stempel dokumen KADALUARSA yang
disimpan di sekretariat.
3.1.9 Penomoran Dokumen
Setelah disahkan, sekretariat memberi nomor dokumen yang terdiri dari 4
bagian. Contoh Nomor SP : 440/A.I.SP.0022.01/436.7.2.44/2018 ( Bagian I /
Bagian II / Bagian III / Bagian IV ).
1. Bagian I adalah kode jenis surat yaitu 440
2. Bagian II terdiri dari jenis kode

a) Kode pokja ataupun diluar pokja dalam bentuk huruf besar

1. Pokja I :A
2. Pokja II :B
3. Pokja III :C
4. Diluar pokja (program, poli/unit) :D
b) Kode BAB
1. BAB I :I
2. BAB II : II
3. BAB III : III
4. BAB IV : IV
5. BAB V :V
6. BAB VI : VI
7. BAB VII : VII
8. BAB VIII : VIII
9. BAB IX : IX
c) Jenis Dokumen
1. Surat Penetapan
2. Standar Operasional Puskesmas
d) No. Urut dokumen menggunakan 4 (empat) digit angka
8
 e) Bulan pembuatan dokumen
3. Bagian III terdiri dari 3 (tiga) digit yang merupakan kode surat Dinas
Kesehatan Kota Surabaya yaitu 436.7.2 dan kode puskesmas jagir yaitu 44
4. Bagian IV adalah tahun pembuatan dokumen.

3.2 Manual Mutu

3.2.1 Dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh puskesmas
3.2.2 Komponen dalam Manual mutu yaitu
3.2.2.1 BAB I Pendahuluan
3.2.2.1.1 Latar belakang
3.2.2.1.2 Profil Organisasi
3.2.2.1.3 Ruang Lingkup
3.2.2.1.4 Tujuan
3.2.2.1.5 Landasan hukum dan acuan
3.2.2.1.6 Istilah dan Definisi
3.2.2.2 BAB II Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien
3.2.2.3 BAB III Struktur Organisasi Tim Mutu
3.2.2.4 BAB IV Tinjauan Manajemen
3.2.2.5 BAB V Manajemen Sumber Daya
3.2.2.6 BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan;
3.2.2.7 BAB VII Penutup.

3.3 Surat Penetapan Kepala Puskesmas

3.3.1 Suatu proses penunjukan / pertanggung jawaban tugas pada pegawai
dalam pelaksanaan kegiatan dinas;
3.3.2 Pernyataan tertulis tentang tanggung jawab yang dibebankan pada pegawai
dalam pengelolaan kegiatan yang disesuai dengan program yang ada
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

b. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
c. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
d. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin

9
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum
a. Diktum “MENETAPKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama penetapan sesuai dengan judul penetapan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh
b. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
c. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
10
 c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan
Peraturan/Surat Penetapan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama gelar.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2.Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

3.4 Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
11
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika rencana lima tahunan puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
3.4.1 Kata Pengantar;
3.4.2 BAB I. Pendahuluan;
3.4.2.1 Keadaan Umum Puskesmas;
3.4.2.2 Tujuan penyusunan rencana lima tahunan;
3.4.3 BAB II Kendala dan Masalah;
3.4.4 BAB III Indikator dan Standar Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas;
3.4.5 BAB IV Analisis Kinerja;
3.4.6 BAB V Rencana pencapaian kinerja lima tahun;
3.4.7 BAB VI Pemantauan dan Penilaian;
3.4.8 BAB VII Penutup.

3.5 Pedoman / Panduan

Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman / panduan merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Pedoman /panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP. Adapun format sistematika pedoman sebagai
berikut :
3.5.1 BAB I DEFINISI;
3.5.2 BAB II RUANG LINGKUP;
3.5.3 BAB III TATA LAKSANA;
3.5.4 BAB IV DOKUMENTASI.

3.6 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
12
Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat
dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan.
Adapun sistematika dalam pembuatan kerangka acuan kegiatan antara lain :
3.6.1 Pendahuluan;
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

3.6.2 Latar Belakang;

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

3.6.3 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.

3.6.4 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

3.6.5 Peran Lintas Sektor dan Lintas Program;

Peran Lintas Sektor dan Lintas Program adalah peran Lintas Sektor dan
Lintas Program dalam melaksanakan kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.

3.6.6 Cara Melaksanakan Kegiatan;

13
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
3.6.7 Sasaran (Sasaran Kegiatan dan Sasaran Target);
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,

bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.

3.6.8 Jadwal Kegiatan;

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.

14
3.6.9 Sumber Dana
Sumber Dana yang diperoleh untuk melaksanakan kegiatan.

3.6.10 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan.

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

3.7 Standart Operasional Prosedur (SOP)

3.7.1 Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan
dan oleh siapa dilakukan;
3.7.2 Format SOP yang digunakan harus seragam satu Puskesmas;
3.7.3 Kop SOP terdiri dari :
3.7.3.1 Judul SOP
3.7.3.2 Logo Pemda
3.7.3.3 Nama Puskesmas
3.7.3.4 Nama Kepala Puskesmas
3.7.3.5 No. Dokumen
3.7.3.6 No. Revisi
3.7.3.7 Tanggal terbit
3.7.3.8 Halaman

JUDUL SOP

No. Dokumen :

15
 No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS (ttd Kapus)

dr. Sri Hawati
JAGIR NIP. 196212141989032006

3.7.4 Komponen dalam SOP yaitu :

3.7.4.1 Pengertian;
3.7.4.2 Tujuan;
3.7.4.3 Kebijakan;
3.7.4.4 Referensi;
3.7.4.5 Prosedur;
3.7.4.6 Bagan Alir;
3.7.4.7 Unit Terkait;
3.7.4.8 Dokumen Terkait;
3.7.4.9 Rekaman Histori Perubahan.

3.7.5 Isi SOP

Isi dari SOPsetidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
16
 g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:
? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

Format tata tulis dalam pembuatan SOP, Sebagai berikut:

17
 a) Diawali kata UPTD sebelum Puskesmas Jagir, contoh:
UPTD Puskesmas Jagir
b) Font : Arial
c) Font Size : 12
d) Spasi : 1,5
e) Paper size : custome size (width: 21,59 cm, Height: 33,02 cm)
f) Margins :
Top : 2 cm Right : 2 cm
Left : 3 cm Bottom : 1,1 cm
g) Pada KOP SOP
Judul
Font Size : 12, jika tidak cukup bisa memakai font size 10
Font : Arial
Nama Puskesmas
Font Size : 12
Font : Arial
Nama Kepala Puskesmas
Font Size : 09
Font : Arial

KOP Tengah
Font Size : 08
Font : Arial
Tulisan SOP pada KOP
Font Size : 12
Font : Arial
h) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada SOP dengan gelar.
i) SOP diberi halaman pada pojok kanan bawah, misal 2/2 pada lembaran
kedua, dan seterusnya.
j) Halaman pada KOP SOP ditulis, misal 1/2 dimana halaman 1 dari 2 halaman,
dan seterusnya.
k) Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
KOP/ heading SOP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.

3.8 Dokumen Eksternal

18
3.8.1 Dokumen yang di dapat dari luar instansi, peraturan perundangan, Pedoman
dari Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan
organisasi profesi;
3.8.2 Semua dokumen eksternal harus di catat dan dibuku pengendali dokumen
eksternal;

3.9 Dokumen Internal

3.9.1 Dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas sendiri, yaitu Manual Mutu (MM),
Surat Penetapan (SP), Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Standar
Operasional Prossedur (SOP), Daftar Tilik (DT), Cek List (CL), Form terkait
materi telusur dan pedoman pelaksanaan kegiatan;
3.9.2 Semua dokumen internal harus dicatat dan dibuku pengendali dokumen
eksternal.

3.10 Dokumen Terkendali

3.10.1 Dokumen yang didistribusikan oleh sekertariat / tiap unit /pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI;
3.10.1 Semua dokumen terkendaliharus dicatat dan dibuku pengendali dokumen
eksternal.

3.11 Dokumen Tidak Terkendali

3.11.1 Dokumen yang didistrbusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP di gunakan untuk keperluan insidential, tidak
dapat digunakan ssebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki Tanda/stempel TIDAK TERKENDALI dan yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali;
3.11.2 Semua dokumen tidak terkendali harus dicatat dan dibuku pengendali
dokumen internal.

3.12 Dokumen Kadaluarsa

3.12.1 Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda /stempel
KADALUWARSA. Dokumen induk diindetifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan;
19
3.12.2 Semua dokumen Kadaluarsa harus dicatat dan dibuku pengendali dokumen
kadaluarsa.

3.13 Revisi Dokumen

3.13.1 Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang;
3.13.2 Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada perubahan dokumen.
3.13.3 Pemberian nomor revisi dengan format :
3.13.3.1 0 = Dokumen berlaku pertama kali
3.13.3.2 1,2,3 dst = Revisi Ke 1, Ke 2, Ke 3, dst

3.14 Penyimpanan Dokumen

3.14.1 Dokumen asli atau dokumen induk agar tersimpan di sekertariat akreditasi;
3.14.2 Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit pelayanan pelayanan /
program dimana dokumen tersebut dipergunakan;
3.14.3 Penyimpanan dokumen harus rapi agar mudah dicari kembali apabila
dibutuhkan;
3.14.4 Dokumen yang tersimpan di lemari hanya dokumen tahun berjalan;
3.14.5 Penyimpanan dokumen di Kardus Arsip Untuk dokumen 1 tahun dari tahun
berjalan dan di simpan di unit pelayanan / program dimana dokumen
tersebut dipergunakan;
3.14.6 Penyimpanan dokumen dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2
tahun dari tahun berjalan.

3.15 Pendistribusian Dokumen

3.15.1 Dalam proses pendistribusian dokumen harus menggunakan ekspedisi.

3.16 Pemusnahan Dokumen

3.16.1 Pemusnahan dokumen dilakukan apabila dokumen telah tersimpan selama 5
tahun berjalan.

3.17 Rekaman
3.17.1 Surat Pertanggung Jawaban yang ditujukan/ dilaporkan kepada penyandang
dana (Program Kegiatan);
3.17.2 Dalam pembuatan SPJ di sesuaikan dengan aturan dari Dinas Kesehatan
Kota Surabaya;
20
3.17.3 Penyimpanan SPJ harus rapi agar mudah dicari kembali apabila dibutuhkan;
3.17.4 SPJ disimpan di masing-masing unit pelayanan pelayanan / program dimana
dokumen tersebut dipergunakan;
3.17.5 Penyimpanan SPJ di Kardus Arsip Untuk dokumen 1 tahun dari tahun
berjalan dan di simpan di unit pelayanan / program dimana dokumen
tersebut dipergunakan;
3.17.6 Penyimpanan SPJ dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2 tahun
dari tahun berjalan.

3.18 Laporan
3.18.1 Laporan dari pemegang program / unit pelayanan di setorkan ke unit
administrasi dalam softcopy;
3.18.2 Softcopy yang sudah dicetak rangkap 2 (dua), satu untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota Surabaya dan satu untuk arsip di Puskesmas;
3.18.3 Laporan yang sudah dicetak ditandatangai pemegang program, Kepala Tata
Usaha dan Kepala Puskesmas;
3.18.4 Penyimpanan Laporan di Kardus Arsip Untuk dokumen 1 tahun dari tahun
berjalan dan di simpan di unit administrasi;
3.18.5 Penyimpanan laporan dari kardus arsip ke gudang arsip yaitu dokumen 2
tahun dari tahun berjalan.

21
 BAB IV
PENUTUP

Tata naskah ini adalah untuk memberikan bekal Pelaksanaan Teknis,

langkah dan aksi yang harus dilaksanakan oleh Petugas baik di upaya kesehatan
perorangan (UKP), upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan unit administrasi
sehingga Operasional Puskesmas dan Pelayanan masyarakat berjalan lancar,
tertib, dan aman.
Disamping itu juga sebagai acuan dan alat kendali Puskesmas dalam
supervisi dan mengkontrol serta mengevaluasi semua kegiatan, apakah semua
sistem telah berjalan dan berfungsi dengan Baik dan Efektif.
Dengan dibuatnya pedoman ini semoga bisa berguna sebagai acuan
pelaksanaan keamanan dan ketertiban di lingkungan puskesmas jagir.

Surabaya, 8 Januari 2019

Plt. Kepala Puskesmas,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

22
 BAB V
DOKUMENTASI

5.1 Kop surat

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

23
Email: pkmjagir.sby@yahoo.com

24
5.2 Contoh Cover (menyesuaiakan) harus ada Judul, Nama Puskesmas, Logo
Pemkot.

PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

25
5.3 Surat Biasa

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

Surabaya, 06 April 2018

Kepada
Nomor : 440/ /436.7.2.44/20.. Yth. Kepala Dinas
Sifat : Segera Kesehatan Kota Surabaya
Lampiran : - Jl. Jemursari 197
Hal : Pemberitahuan di-
SURABAYA

......................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nama dan gelar

Pangkat/Jabatan
NIP

26
Email: pkmjagir.sby@gmail.com

27
5.4 Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

Surabaya, 14 April 2018

Kepada
Nomor : 440/ /436.7.2.44/20.. Yth. (Terlampir)
Sifat : Penting di-
SURABAYA
Lampiran : 1 Lembar
Hal : UNDANGAN

Pertama, terima kasih atas kerja sama yang telah terjalin dengan baik selama ini,
semoga kedepannya dapat lebih ditingkat lagi.
Sehubungan akan diselenggarakan kegiatan“xxxxxxxxxxxxxxxxx” Dimohon
kesediaan saudara untuk hadir dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :

Jam :
Tempat :

Acara :
Pimpinan :
Rapat

Demikian Surat Undangan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Jagir

28
 Email: pkmjagir.sby@gmail.com

5.5 Contoh Surat Kuasa

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Gol. :
Jabatan :

Memberi Kuasa kepada :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Gol. :
Jabatan :

Untuk ................................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ................. 2018

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa
Kepala Puskesmas Jagir

dr. Sri PeniTjahjati, M.M

Pembina Utama
NIP. 19561219 198412 2 001

29
Email: pkmjagir.sby@gmail.com

30
 5.6 Contoh Surat Perintah

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT PERINTAH
No. 094 / / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Puskesmas Jagir

MEMERINTAHKAN:

Kepada : Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Jabatan :

Untuk :

Surat perintah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, .................... 2018

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

31
 Email: pkmjagir.sby@gmail.com

5.7 Contoh Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 094 / / 436.7.2.44 / 20..

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :

005/9470/436.6.3/2016 tanggal 20 APRIL 2016, perihal
undangan.

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Kepala Puskesmas Jagir

MENUGASKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan : ................ Puskesmas Jagir
Untuk :

Menjadi peserta Worksop Penyusunan Analisa Jabatan dan Analisa Beban Kerja
Tingkat Kota/Kab. Pada tanggal 25-27 April 2016 di Hotel Ibis Styles Jemursari Jl.
Jemursari No. 110-112 Surabaya.

Surat perintah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya,................. 2018
Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, Utama / IV E

NIP. 195612191984122001

32
5.8 Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT KETERANGAN
No. 094 / / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa:

....................................................................................................................................
.........................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ................ 2018

Kepala Puskesmas

33
 Email: pkmjagir.sby@gmail.com

5.9 Surat Pernyataan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

SURAT PERNYATAN
No. 094 / / 436.6.3.45 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa:

....................................................................................................................................
.........................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ................ 2018

Kepala Puskesmas

dr. Sri Peni Tjahjati, M.M

Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

34
 Email: pkmjagir.sby@gmail.com

5.10 Contoh Surat Usulan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

Surabaya,................ 2018

Kepada
Nomor : 440/ /436.7.2.44/20.. Yth. Kepala
Sifat : Segera Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Lampiran : - Jl. Jemursari 197
Hal : Usulan........................... di-
SURABAYA

Bersama ini kami mengajukan usulan ..........................perbaikan / permintaan

untuk ............. Puskesmas Jagir dengan rincian sebagai berikut:

Uraian Kebutuha Jumlah di Gedung

No Permintaan Perbaikan Keterangan
kebutuhan n Jumlah Baik Rusak
1

Demikian surat dari kami, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

35
 dr. Sri Peni Tjahjati, M.M
Pembina Utama / IV E
NIP. 195612191984122001

Email: pkmjagir.sby@gmail.com
5.11 Format KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

1. PENDAHULUAN
Kejadian Luar Biasa atau KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian
kesakitan dan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu
daerah dalam kurun waktu tertentu dan merupakan keadaan yang dapat menjurus
pada terjadinya wabah. Disamping penyakit menular, penyakit yang juga dapat
menimbulkan KLB adalah penyakit tidak menular, dan keracunan.

2. LATAR BELAKANG
Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular, keracunan makanan, keracunan
Bahan berbahaya lainnya masih menjadi masalah kesehatan Masyarakat. KLB
Diare, Campak dan DBD merupakan jenis penyakit penyebab terjadinya KLB di
Indonesia. Beberapa jenis KLB mengalami penurunan seperti Diare, Campak, dan
Malaria, tetapi beberapa jenis KLB penyakit lainnya justru semakin meningkat

36
seperti DBD, keracunan Makanan dan Bahan Berbahaya lainnya. KLB penyakit
dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan Kesakitan dan Kematian yang besar.
Daerah yang beresiko tinggi terjadinya KLB penyakit tertentu dapat
diidentifikasi, ditetapkan prioritasnya kemudian disusun suatu rancangan
penanggulangan KLB berkelanjutan dalam suatu Program Penanggulangan KLB.
Dalam setiap pelaksanaan kegiatan, Puskesmas Jagir selalu mencerminkan
budaya kerja ( senyum, sapa, salam ) dan tata nilai Puskesmas Jagir ( professional,
fokus pada sasaran, integritas, kerjasama tim, inovatif ).

3. TUJUAN PROGRAM PENANGGULANGAN KLB

3.1. Tujuan Umum
Mengurangi potensi terjadinya Kejadian Luar Biasa (KLB) yang disebabkan
oleh penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I).
3.2. Tujuan Khusus
3.2.1. Meningkatkan Cakupan Imunisasi Puskesmas Jagir.
3.2.2. Memberikan penanganan secara komprehensif terhadap penderita yang
terinfeksi penyakit yang termasuk dalam kategori penyakit yang berpotensi
terjadi KLB.
3.2.3. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk peka dan segera
melaporkan bila ada warganya mengalami penyakit yang berpotensi terjadi
KLB.
3.2.4. Meningkatkan kewaspadaan terhadap adanya KLB.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1 Penyelidikan Epidemiologi
Penyelidikan Epidemiologi bertujuan untuk mengetahui besar masalah KLB
dan gambaran Epidemiologi KLB berdasarkan Waktu kejadian, Umur, Status
Imunisasi penderita, wilayah terjangkit maupun factor resiko terjadinya KLB.
4.2 Upaya Penanggulangan KLB
Penanggulangan KLB didasarkan analisis dan rekomendasi hasil
penyelidikanKLB, dilakukan sesegera mungkin untuk meminimalisasi jumlah
penderita.
4.3 Surveilans Ketat KLB
Surveilans ketat KLB merupakan kegiatan surveilan dalam kondisi darurat yang
di manfaatkan untuk mendukung upaya penanggulangan KLB. Surveilans ketat
pada KLB juga dimanfaatkan untuk mendapatkan data perkembangan KLB.

37
5. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
5.1 Peran Lintas Program
5.1.1 Unit Pengobatan Umum : untuk mengetahui trend penyakit saat itu
5.1.2 Promkes : Penyuluhan
5.1.3 Kesling : untuk mengetahui lingkungan
5.1.4 Imunisasi : KIPI
5.2 Peran Lintas Sektor
5.2.1 Dinas Kesehatan Kota Surabaya
5.2.2 Kecamatan
5.2.3 Kelurahan
5.2.4 RT/ RW
5.2.5 Kader

6. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

6.1 Langkah-Langkah Penyelidikan Epidemiologi
6.1.1. Konfirmasi Awal KLB
Petugas surveilan Puskesmas melakukan konfirmasi awal untuk memastikan
terjadinya KLB,dengan cara: Review Register ,Wawancara dengan petugas
Puskesmas lainnya,mengirimkan Laporan W1 atau telepon ke Dinas
Kesehatan Kota (Bagian Surveilans).

6.1.2 Pelaporan Segera KLB

Apabila sudah mengidentifikasi adanya KLB,maka dalam waktu 1x24 jam
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota melalui SMS atau Telepon.

6.1.3 Persiapan Penyelidikan

6.1.3.1 Persiapan Formulir Penyelidikan
6.1.3.2 Persiapan Tim Surveilans tingkat Puskesmas dan apabila
diperlukan dapat mengikutsertakan Dokter RS, Tim Dinas kesehatan
Kota atau Propinsi.
6.1.3.3PelacakanKasus Secara Lengkap:
Kunjungan Rumah Individual Record dengan menggunakan
Formulir Penyelidikan,pengambilan specimen bila diperlukan.
6.1.4 Mengumpulkan faktor Resiko:
Cakupan imunisasi di tingkat Puskesmas,Informasi keterjangkauan ke
pelayanan kesehatan, Status Gizi secara umum.
6.1.5 Pengolahan Dan analisa Data
6.1.6 Penulisan Laporan KLB
38
 6.1.7 Pelaporan KLB
Formulir pelaporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kota.
6.2 Upaya penanggulangan KLB
6.2.1 Tata Laksana kasus
Dilakukan oleh Tim surveilan berupa:Pengobatan simtomatis penderita
yang tidak komplikasi, pengobatan komplikasi di Puskesmas dan apabila
keadaan penderita cukup berat,segera rujuk ke RS.
6.2.2 Imunisasi
Disesuaikan dengan kasus KLB yang terjadi.
6.2.3 Penyuluhan
6.3 SURVEILANS KETAT PADA KLB
Dimanfaatkan untuk mendapatkan data pekembangan KLB,berupa:
6.3.1 Data kunjunganberobat
6.3.2 Data kasuspada Register SurveilandanRawatjalanpoliUmum
7. SASARAN
7.1 Sasaran Kegiatan
7.1.1. Ketepatan waktu laporan STP > 80%
7.1.2. Kelengkapan Laporan STP 80%
7.1.3. Ketepatan Laporan Campak 80%
7.1.4. Kelengkapan Laporan Campak
7.1.5. Grafik Potensial Wabah 100 %
7.1.6. Desa Yang Mengalami KLB di Tanggulangi ≤ 24 jam 100 %
7.2 Sasaran Kegiatan
Anggota keluarga yang tinggal serumah dengan penderita
Kustadanorang-orang yang tinggal di lingkungan sekitar tempat tinggal
penderita Kusta.

8. JADWAL KEGIATAN
Pelacakan ke lapangan terhadap penderita yang mengalami penyakit
yang berpotensi terjadinya KLB.
No Kegiatan Pelaksana Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kunjungan Pj
rumah Surveilance x x x x x x x x x x x x

39
 Perkesmas
Kader

9. SUMBER DANA
Dana pelaksanaan kegiatan berasal dari dana Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) Puskesmas Jagir.
10. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan Evaluasi kegiatan disampaikan kepada Kepala Puskesmas oleh
Penanggungjawab Program P2.
Hasil Kegiatan Pelacakan ke lapangan terhadap penderita yang mengalami
penyakit yang berpotensi terjadi KLB dicatat dalam buku Register Surveilan,Format
W1 dan Format KLB sesuai kasus disertai dengan dokumentasi,kemudian
dilakukan analisis untuk pemantauan dan dan evaluasi kesehatan penderita yang
terinfeksi penyakit yang berpotensi untuk terjadinya KLB.Selanjutnya di laporkan
kepada Kepala Puskesmas dan Seluruf staf puskesmas melalui mini loka karya.

Mengetahui Surabaya, 04 Januari 2016

Penanggung Jawab Program
Kepala Puskesmas Jagir
Surveilance

dr. Sri Hawati Sumirah, AMd. Kep

NIP.196212141989032006 NIP. 19800802 200801 2006

40
5.12 Contoh Surat Penetapan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp. (031) 8416926

PENETAPAN PLT. KEPALA UPTD PUKESMAS JAGIR

Nomor : 440/B.IV.SP.0006.01/436.7.2.44/2017

TENTANG
TIM REAKSI CEPAT KESEHATAN MATRA PUSKESMAS JAGIR

PLT.KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang

bermutu dan berkualitas membutuhkan pelayanan kesehatan
yang komprehensif dan berkesinambungan;
b. Bahwa apabila terjadi Kejadian Luar Biasa yang disebabkan
oleh penyakit tertentu dalam ranah kesehatan matra perlu
dilakukan langkah cepat dan terpadu untuk
menanggulanginya.
c. Bahwa untuk mewujudkan sebagaimana poin b di atas perlu
adanya tim rekasi cepat kesehatan matra yang melakukan
pencegahan dan pengendalian penyakit secara cepat
d. bahwa Tim reaksi cepat kesehatan matra UPTD Puskesmas
Jagir sebagaimana dimaksud dalam poin c di atas perlu
ditetapkan dengan Penetapan Plt. Kepala UPTD Puskesmas
Jagir

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1479/MENKES/SK/X/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit
Menular dan Penyakit Tidak menular Terpadu;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan
Promosi Kesehatan di Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
41
 3 tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
23 tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
45 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
82 tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1501 tahun 2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu
yang Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya
Penanggulangannya
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
61 tahun 2013

Menetapkan : PENETAPAN PLT. KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

REAKSI CEPAT KESEHATAN MATRA PUSKESMAS JAGIR
Kesatu : Membentuk Tim Reaksi Cepat Kesehatan Matra Puskesmas
Jagir yang tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Kedua : Tim Reaksi Cepat Kesehatan Matra Puskesmas Jagir
bertanggung jawab kepada koordinator pemegang program
matra dan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Jagir
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : 10 Januari 2017

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006

42
 LAMPIRAN I PLT. PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR
NOMOR : 440/B.IV.SP.0003.01/436.7.2.44/2017
TENTANG : TIM REAKSI CEPAT KESEHATAN MATRA
UPTD PUSKESMAS JAGIR

A. Tim Reaksi Cepat Kesehatan Matra Puskesmas Jagir

No Nama Jabatan
1 dr. REYNER MEILAKSANA SUMBUNG Dokter
2 SUKO BUDIONO, S. Kep., Ns Perawat
3 Chuswatul Chasanah, Amd. Keb. Bidan
4 Rizki Disi K., S.Farm, Apt. Apoteker
5 WIDYA FERLITA, Amd. Analis Kesehatan / Laborat

B. Uraian Tugas Tim Reaksi Cepat Kesehatan Matra Puskesmas Jagir

1. Menyusun rencana kegiatan Tim Reaksi Cepat Kesehatan Matra berdasarkan data
program puskesmas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagai
pedoman kerja dalam pelayanan kesehatan matra yang meliputi :

a. Kesehatan Lapangan
Kesehatan matra darat, disebut dengan Kesehatan lapangan yang meliputi
kegiatan :
1. Kesehatan Haji
Sasaran : CJH, petugas Kesehatan dan non kesehatan
Kegiatan :
a. Pemeriksaan kesehatan awal dan akhir
b. Promosi kesehatan
c. Peningkatan Kesehatan fisik dan mental
d. Imunisasi
e. Surveilen Epidemiologi Penyakit
f. Higiene dan Sanitasi
g. Pelayanan Medik dan Keperawatan
h. Pelayanan Evakuasi danrujukan
i. Identifikasi dan Administrasi jenazah
j. Pelayanan Safari wukuf
k. Penanggulangan KLB
l. Perbekalan Kesehatan
m. Pencatatan dan pelaporan

43
2. Kesehatan Transmigrasi
Sasaran : Calon transmigran dan petugas pendamping
Kegiatan :
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Promosi Kesehatan
c. Surveilen Epidemiologi Penyakit
d. Imunisasi
e. Pelayanan Medik dan keperawatan
f. Evakuasi dan rujukan
g. Pencatatan dan pelaporan
h. Pencegahan penyakit potensial KLB
i. Pelaksanaan Higiene dan sanitasi
j. Penyemprotan/fogging rumah

3. Kesehatan dalam Penanggulangan Korban Bencana

Sasaran : Korban, masyarakat, petugas rawan bencana)
Kegiatan :
a. Melaksanakan triage pada korban bencana
b. Pelayanan medik kepada Korban
c. Pelayanan kesehatan dasar pada pengungsi 
d. Pengawasan sanitasi umum
e. Penyediaan jamban darurat
f. Pencegahan dan pemberantasan penyakit KLB
g. Pengendalian vektor
h. Promosi kesehatan
i. Pembekalan kesehatan
j. Evakuasi dan rujukan
k. Pencatatan dan pelaporan

4. Kesehatan di Bumi Perkemahan

Sasaran : Peserta dan petugas pendamping
Kegiatan :
a. Pemeriksaan dan pemeliharaan kesehatan
b. Promosi kesehatan
c. Higiene dan sanitasi lingkungan
d. Surveilen Epidemiologi penyakit
e. Pelayanan medik dan keperawatan
f. Evakuasi dan rujukan
g. Pencatatan dan pelaporan

44
 5. Kesehatan Dalam Penanggulangan Gangguan Keamanan Masyarakat
Sasaran : Masyarakat yang terkena gangguan kamtibmas
Kegiatan :
a. Pelatihan P3K
b. Promosi kesehatan
c. Penanganan gizi
d. Kesehatan Jasmani
e. Evakuasi dan rujukan
f. Penyiapan logistik kesehatan
g. Identifikasi korban dan akibat/sebab
h. Pencatatan dan pelaporan

6. Kesehatan Lintas Alam

Sasaran :Peserta lintas alam
Kegiatan :
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Promosikesehatan
c. Klimatologi lokasi lintas alam
d. Penanganan kecelakaan latihan
e. Pelayanan medik dan keperawatan
f. Evaluasi dan rujukan

7. Kesehatan Bawah Tanah

Sasaran : Tenaga kerja, petugas pertambangan bawah tanah
Kegiatan :
a. Pemeriksaan kesehatan dan promosi kesehatan
b. Pelatihan P3K
c. Higiene dan sanitasi
d. Penyiapan logistik kesehatan
e. Pelayanan kesehatan medik dan keperawatan
  
8. Kesehatan dalam situasi khusus
Sasaran : Masyarakat yang terpajan dan petugas
Kegiatan :
a. Promosi kesehatan
b. Penyediaan sarana sanitasi dasar
c. Surveilen Epidemiologi

45
 d. Pelayanan medik dan keperawatan
e. Evakuasi dan rujukan
f. Pencatatan dan pelaporan

9. Kesehatan dalam Operasi Dan Latihan Militer di Darat.

Sasaran :anggota militer, petugas kesehatan dan masyarakat
Kegiatan :
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penanganan kasus kegawatdaruratan
c. Pelayanan kesehatan dan keperawatan
d. Promosi kesehatan
e. Pelayanan sanitas idasar
f. Pemulihan gizi dan kesehatan
g. Evakuasi dan rujukan
h. Logistik kesehatan

b. Kesehatan Kelautan dan Bawah Air

1. Kesehatan Kedirgantaraan
Kesehatan kedirgantaraan sebagaimana dimaksud di atas meliputi :
a. Kesehatan penerbangan di dirgantara
b. Kesehatan dalam operasi dan latihan militer di dirgantara.
c. Penyakit akibat matra kedirgantaraan beserta stressor
2. Aktif melakukan kegiatan Promotif Preventif pada individu kelompok dan komunitas
yang ada dalam ranah kesehatan matra untuk mencegah terjadinya penularan
penyakit yang berpotensi menimbulkan wabah;

3. Memberikan penanganan secara komprehensif terhadap penderita yang terinfeksi

penyakit yang termasuk dalam kategori penyakit yang berpotensi menimbulkan
Kejadian Luar Biasa
4. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk peka dan segera memberikan informasi
bila ada warganya mengalami penyakit yang berpotensi terjadi Kejadian Luar Biasa
5. Aktif Berkoordinansi dengan Lintas Program dan Lintas Sektor dalam melaksanakan
tugas dan fungsinya.

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : 10 Januari 2019

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR,

dr. Sri Hawati

Pembina Utama Madya / IV D
NIP. 196212141989032006
46