KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahnya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD
Puskesmas Kedondong. Pengaturan sistem dokumentasi UPTD Puskesmas dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur
(SOP) dan dokumenlain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Pedoman penyusunan tata naskah dibuat agar
menjadi acuan dan memudahkan puskesmas dalam melakukan proses dokumentasi.

Pedoman ini sebagai dasar dokumen yang dibuat oleh seluruh pimpinan dan staff
Puskesmas Kedondong. Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada seluruh staff Puskesmas Kedondong dan semua pihak
yang terlibat dalam proses Penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen serta pihak-pihak
yang membantu penyusunan pedoman ini. Semoga dengan digunakannya pedoman ini
dapat mempermudah dalam pelaksanaan dan pengelolaan dokumen.

Ketapang, Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

SADRIATANNUR
NIP. 19660527 199103 2 010

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
pelaksanaan dan pengendalian dokumen adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses
implementasi dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap
personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pimpinan dan staff memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di UPTD Puskesmas Kedondong dalam menyusun dokumen –dokumen.

C. DASAR HUKUM

1. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1335);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 25 Tahun 2020 tentang Tata Cara Kerjasama
Daerah Dengan Pemerintah Daerah di Luar Negeri dan Kerja Sama Daerah Lembaga
di Luar Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 513);

4. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);

2
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan
Produk Hukum Daerah.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Prak k Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2015.
9. Peraturan Bupati Ketapang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas (Berita Daerah Kabupaten Ketapang tahun 2021 Nomor 11);

3
 BAB II
DOKUMENTASI FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
System manajemen mutu, system penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan. Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.

B. Dokumen Tata Naskah Dinas FKTP

Penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan Surat Masuk
Pengelolaan Surat masuk instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta di distribusikan ke unit
pengelola.
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
3. Surat Masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
4. Surat jawabab yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
5. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat strukturaal terendah yang berwenang.
b. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangan nya dan di agendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian.

4
 2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata.

3. Surat Keluar wajib segera dikirim dan diarsipkan di Unit Tata Usaha.
c. Tingkat Keamanan
Tingkat Keamanan dilakukan dengan mencantumkan Kode pada sampul naskah
dinas sebagi berikut;
1. Sangat sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan Rahasia
Negara, keamanan dan keselamatan Negara.
2. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara,
disintegrasi bangsa.
3. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat.
4. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan Surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
5. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang berhak.
d. Kecepatan Proses
1. Segera/Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2. Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima
3. Penting dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
e. Penggunaan Kertas surat
1. Kertasyang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram, atau jenis lain
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan tertentu
dan nilai kegunaan dalam waktu lama.
2. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio /F4 ( 215 x
330 mm).
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
A.Pengetikan Naskah Produk Hukum dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Diketik dengan huruf Bookman Old Style ukuran 12, spasi 1,5 ( before 0 pt,
after 0 pt).
2. Batas Antara tepi kertas dan naskah adalah 8 cm dari tepi dan seterusnya, 3
cm ( untuk halaman 2 dan seterusnya), 2,5 cm dari tepi kanan kertas).
B.Pengetikan Administrasi dan Komunikasi Perkantoran naskah dinas dengan
ketentuan sebagai berikut :

5
1. diketik dengan jenis huruf Arial ukuran 11 atau Arial ukuran 12, spasi 1 atau
1,5 ( before 0 pt,after 0 pt) sesuai Kebutuhan.
2. Batas Antara tepi kertas atas dan naskah surat adalah 7 cm ( untuk halaman
yang menggunakan kop), 2 cm (Untuk halaman 2 dan seterusnya), 2,5 cm dari
tepi bawah kertas, 3 cm dari tepi kiri kertas dan 2 cm dari tepi kanan kertas.
3. Alenia pada paragraf ditandai dengan 6 ketuk spasi.
4. Ruang Tanda Tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah Dinas
yang memuat nama jabatan :
a. Ruang Tanda tangan ditempatkan disebelah kanan kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
b. Nama Jabatan diletakan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang Tanda tangan sekurang kurangnya empat paragraf .
d. Jarak ruang Antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
5. Kepala UPTD Dinas/ Badan menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan
susunan terdiri dari :
a. Surat Biasa
b. Surat Perintah Menjalankan Tugas
c. Surat Perintah Tugas
d. Surat Perintah Perjalanan Dinas
e. Surat Kuasa
f. Surat Undangan
g. Surat Panggilan
h. Pengumuman
i. Laporan
j. Rekomendasi
k. Berita Acara
l. Daftar Hadir
Kepala Sub Bagian menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk :
a. Surat biasa
b. Surat Perintah Tugas
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas
d. Surat Undangan
e. Daftar Hadir
6. Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf Naskah Dinas

berwarna Biru tua.

6
 c. Tinta yang digunakan untuk keperluan kode keamanan Naskah dinas
berwarna Merah.
7. Stampel UPTD Berisi Nama Pemerintah Kabupaten Nama UPTD dengan
Ketentuan :
a. Ukuran Garis Tengah Lingkaran Luar stampel adalah 1,8 cm.
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stampel adalah 1,7 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stampel adalah 1,2 cm.
d. Jarak Antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
0,5 cm.
8. KOP Naskah Dinas UPTD memuat lambang daerah warna hitam dan
ditempatkan dibagian kiri, nama pemerintah kabupaten ketapang, nama
perangkat daerah dan nama UPTD Yang bersangkutan, alamat, kode pos,
nomor telpon, nomor faksimile, E-mail, dan Website dibagian bawah lambing
daerah.
9. Jenis dan ukuran pada Kop Naskah Dinas dengan Ketentuan :
a. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf Kapital Arial Ukuran 14.
b. Tulisan Nama Perangkat daerah dengan huruf Kapitas Arial Ukuran 18.
c. Tulisan Alamat, Kode pos, nomor telpon, nomor faksimile, E-mail serta
website dengan huruf Arial ukuran 10.
d. Kop naskah dinas Digunakan dan ditandatangani oleh Kepala UPTD yang
bersangkutan atau Pejabat lain yang ditunjuk.
e. Jenis Kertas Sampul Naskah Dinas dengan Warna Coklat, berisi lambing
daerah berwarna Hitam dan ditempatkan dibagian kiri, nama pemerintah
Kabupaten Ketapang, nama perangkat daerah yang bersangkutan, alamat,
Kode Pos, Nomor telpon, Faksimile, E-mail dan Web site dibagian kanan
Lambang daerah, menggunakan huruf Arial Ukuran 12.

C. Dokumen Penunjang FKTP

1. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada secretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
2. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/ stempel “TIDAK

7
 TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahakan.
4. Dokumen-dokumen yang ada di Puskesmas adalah sebagai berikut.
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman / manualmutu,
d. Pedoman / panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar oprasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Target Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan keselamat Pasien.

8
 5. Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter/ Tempat Prak k Mandiri Dokter Gigi, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Dokumen lainnya
a. Dokumen Umum
i. Undangan
ii. Pengadaan
iii. Inventaris
iv. Perencanaan
v. Program Kerja
vi. Struktur Organisasi
b. Dokumen Kesehatan
i. MOU dengan pihak lain yang berhubungan dengan kesehatan
c. Dokumen Kepegawaian
ii. Kepegawaian
iii. Pengujian Kesehatan
iv. SK penempatan pegawai
v. Pengajuan kenaikan gaji berkala
vi. SPMT
vii. Cuti
viii. Izin
d. Dokumen Keuangan
i. Keuangan / anggaran
ii. SPJ Rutin / BOK / BLUD
iii. Retribusi
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan dan sebagainya.

D.Tata Naskah Dokumen Penunjang Akreditasi

KOP Naskah Dinas UPTD memuat lambang daerah warna hitam dan ditempatkan
dibagian kiri, nama pemerintah kabupaten ketapang, nama perangkat daerah dan nama
UPTD Yang bersangkutan, alamat, kode pos, nomor telpon, nomor faksimile, E-mail, dan

9
Website dibagian bawah lambang daerah. Jenis dan ukuran pada Kop Naskah Dinas
dengan Ketentuan :
a. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf Kapital Arial Ukuran 14.
b. Tulisan Nama Perangkat daerah dengan huruf Kapitas Arial Ukuran 18.
c. Tulisan Alamat, Kode pos, nomor telpon, nomor faksimile, E-mail serta website
dengan huruf Arial ukuran 10.
d. Kop naskah dinas Digunakan dan ditandatangani oleh Kepala UPTD yang
bersangkutan atau Pejabat lain yang ditunjuk.
a. Ukuran kertas Legal
b. Penggunaan Huruf Naskah dinas menggunakan Font Arial 12 dan Untuk penggunaan
SK menggunakan Font Bookman Old Style 12 atau menyesuaikan
c. Batas Margin
1) KAK, SK, Pedoman, Panduan, Surat Keluar, Surat Masuk.
a) Top : 1,27 cm
b) Left : 2,29 cm
c) Bottom : 4,57 cm
d) Righlet : 2,03 cm
2) SOP :
a) Top : 1,27 cm
b) Left : 1,78 cm
c) Bottom : 4,57 cm
d) Right : 1,27 cm

Penggunaan kertas surat sebagaimana sebagai berikut:

a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. Naskah Dinas UPTD memuat lambang daerah warna hitam dan ditempatkan
dibagian kiri, nama pemerintah kabupaten ketapang, nama perangkat daerah
dan nama UPTD Yang bersangkutan, alamat, kode pos, nomor telpon, nomor
faksimile, E-mail, dan Website dibagian bawah lambing daerah.
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x
330 mm);
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm);
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).e.

10
d. Ketentuan pengelolaan dokumen di Puskesmas Kedondong:
1. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang di tanda tangani oleh Kepala
Puskesmas
2. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
3. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu melaksanakan SOP
tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
4. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu / Tim Akreditasi sebagai Petugas
pengendalian Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas:
Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti pedoman penyusunan dokumen Akreditasi
Kemenkes (SK: …/PKM_KDD/…/2023
SOP: SOP/(ADMEN/UKM/UKP/RJ/001)
4) Kode adalah alat untuk mengenali masalah yang dikandung dalam arsip, dan di
samping itu juga sebagai alat penentu, dimana letak arsip itu dalam urutan
hubungan masalahnya pada susunan seluruh arsip dalam simpanan.
Kode ini juga menunjukkan adanya urutan sistematis dari masalah-masalah
arsip dan kartu kendali dalam file.
Kode pembantu merupakan bentuk penyajian dari masalah tertentu yang
merupakan aspek yang selalu timbul berkaitan dengan masalah lainnya,
ditambah tiap kode yang memerlukan perincian lebih lanjut untuk dapat
memberikan dimensi ekstra pada arsip.

11
 5) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
a. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
b. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
c. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali.
d. Penomoran dokumen SOP sesuai dengan TIM Tata Naskah
Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima
a. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah pengganti atau di
perbaharui
b. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 3 tahun.
c. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6) Pemberian Nomor wajib menggunakan kode sesuai dengan klasifikasi surat

baik di bidang program maupun bidang lain yang mengacu kepada Peraturan
Bupati Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Kode Klasifikasi Arsip Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ketapang.

7) Apabila Kode Surat tidak ditemukan dalam Peraturan Bupati No 3 Tahun

2023, Maka Bisa dilihat Dari Perturan Bupati Sebelumnya, Yaitu Peraturan
Bupati Nomor 71 Tahun 2020 Tentang Kode Klasifikasi Arsip Di Lingkugan
Pemerintah Kabupaten Ketapang.

5. Tata cara penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas, dengan
ketentuan dan tata cara pengarsipan dokumen:
i. … / DI = Dokumen Internal
ii. … / DE = Dokumen Eksternal
iii. UKM …. = UKM
iv. ARSIP … = Arsip
v. DATA …. = data

Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metode pengarsipan

sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. Dokumen fotocopy disimpan di

12
 masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke sekertariat Tim
Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit kerja hanya ada dokumen yang
berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.

b. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah

terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing-masing BAB/Admen/UKM/UKP dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
7. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
penjabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dikumen.
8. Pengendalian Rekaman Implementasi
Rekamana Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegaitan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

13
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman / panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut didasarkan pada peraturan
perundagan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi , dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Puskesmas kedondong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan starndar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinik, yang meliputi kejelasanan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan, dan verifikiasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan / SK manajemen mutu Puskesmas Kedondong;
b. Dokumen level 2 : Manual mutu;
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Kedondong ditetapkan oleh
Kepala Puskkesmas Kedondong yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas Kedondong.

B. Penyusunan Kerangka Acuan Program /Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu

14
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan : hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan kegiatan
2. Latar Belakang : alasan mengapa program tersebut disusun
3. Tujuan umum dan khusus : tujuan umum merupakan tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan : langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai tujuan kegiatan
5. Cara melakukan kegiatan : metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan
6. Sasaran : target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
kegiatan
7. Jadwal kegiatan : perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
8. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Contoh KAK
KERANGKA ACUAN
JUDUL KEGIATAN

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum Dan Khusus
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melakukan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Kegiatan
VIII. Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan

15
C. Penyusunan SK
Format Peraturan / surat keputusan disesuaikan dengan peraturan daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul peraturan/keputusan tentang …
d. Dengan Rahmat Tuhan yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca (:)
b. Dictum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
b. Keputusan yang di rumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :

16
 dan seterusnya
c. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan / surat keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan / surat keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/surat keputusan kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran peraturan/surat keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan juduL peraturan / surat
keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala FKTP
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan / surat
keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
Tata Cara Review SK
1. Surat keputusan yang telah dikeluarkan sebagai kebijakan kepala UPTD dilakukan perubahan
jika terdapat perubahan pada substansi di dalam SK tersebut.
2. Review SK dilaksanakan setiap .................. Tahun sekali dengan cara diadakan rapat
pembahasan dan analisis apakah SK tersebut perlu dirubah atau tidak.

D. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan ak vitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
No. 035 tahun 2012).

17
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP)
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
5. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
6. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

18
 7. Format SOP
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM”
Penyusunan SOP
a. Kop SOP puskesmas. Logo pemda dan puskesmas dengan ukuran lembar 2,5cm
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / langkah-langkah
6. Bagan alir (Sesuai Kebutuhan)
7. Hal – hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis perubahan

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP…..............

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 08/08/2017

Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS SADRIATANNUR

NIP. 19660527 199103 2
KEDONDONG
010

a. Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam table/kotak adalah: nama
puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi table/kotak.
1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten/kota, dan lambing
puskesmas
2) Kontak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama

19
 b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan nama puskesmas atau
logo dan nama klinik [ratama dan tempat praktik mandiri dokter / tempat
praktik mandiri dokter gigi
c) Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tangga terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut. Contoh 01/04/2020
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (missal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutkan dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5
h) Ditetapkan kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ….”
c) Kebijakan: berisi Kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Refrensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bias berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

20
 g) Diagram alir/bagan alir (Flaw Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/alir
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan: Ya
?

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen:

o `Arsip

b. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena

21
 komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/intruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
c. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

1) Evaluasi penerapan / kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik

22
 (7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance Rate
∑ Ya
(CR) =
∑ Ya + Tidak x 100%

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bias di pergunakan , atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi SOP bias dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.

E. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang member informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

23
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Focus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan manajemen
A. Umum
B. Masukkan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaran Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:

24
 1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan hasil pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan pelayanan klinik
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

25
 VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

F. Rencana Lima Tahun Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang di tetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana Lima Tahun tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahun, kepala puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyususnan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota, Dinas
Kesehatan Provinsi/ kabupaten/ Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan

26
 b) Penepatan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber saya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pecapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsd.
2) Program Kerja Pengembangan saranan, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsd.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran; yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja ilmiah tahunan Puskesmas/Klinik.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Lima Tahun Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas
kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan MinimaL (SPM)

27
 kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor: diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan upaya Kesehatan masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM dan seterusnya.
c. Indicator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahub terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan saranan, dsd.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahun.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

28
G. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diar kan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistema ka buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperha kan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggan an Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistema ka pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

29
 C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha
FKTP.

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi

30
 dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektiff atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengiku tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

31
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

32
LAMPIRAN

33
Contoh SK

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG

NOMOR ......../ KAPUS / ..... / 20...
TENTANG
.....................................................
.....................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

Menimbang : a. Bahwa .....................................................................................................

................................................................................................................;
b. Bahwa ....................................................................................................
...............................................................................................................;
c. dan seterusnya ;

mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ............................................................................;
3. dan seterusnya ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ...........................................................................................................................;
KEDUA : ...........................................................................................................................;
KETIGA : ...........................................................................................................................;
KEEMPAT : .......................................................................................................................... .

Ditetapkan di .....................
Pada tanggal .....................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG

SADRIATANNUR

34
 Contoh SOP
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP…..............

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 08/08/2017

Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS SADRIATANNUR

NIP. 19660527 199103 2
KEDONDONG
010
1. Pengertian Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas adalah kegiatan
pengawasan terhadap lingkungan fisik puskesmas agar jika ada
kerusakan-kerusakan pada lingkungan fisik puskesmas dapat
diketahui lebih awal sebelum membahayakan pengunjung dan
petugas puskesmas dan dilakukan perbaikan atau tindak lanjut

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberi

kenyamanan dan keamanan bagi pengunjung, petugas dan warga
sekitar puskesmas

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kedondong No. 071 /2017 tentang

Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas

4. Referensi Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas

nomor 1428 tahun 2006

5. Prosedur/langkah- 1. Persiapan Alat & Bahan :

langkah a. Daftar ceklis
b. Alat Tulis
2. Petugas yang melaksanakan : Petugas Kesling
3. Langkah-langkah :
a. Penanggungjawab Keamanan Lingkungan Puskesmas
membuat jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas
b. Petugas melaksanakan kegiatan keamanan lingkungan fisik
puskesmas yang telah di susun oleh penanggungjawab
keamanan lingkungan puskesmas:
1) Pemantauan Keamanan aliran air
- Petugas cleaning service menutup semua aliran air di
setiap bak penampung air dan wastafel.
- Petugas cleaning service memantau ada tidaknya
kebocoran pada aliran air.
- Penanggungjawab keamanan lingkungan memantau
prosedur keamanan aliran air.
2) Pemantauan Keamanan aliran listrik
- Petugas cleaning service memutuskan semua aliran
listrik (kecuali kulkas)
- Petugas Cleaning service memantau ada tidaknya
kerusakan aliran Listrik
- Penanggungjawab Keamanan Lingkungan memantau
prosedur keamanan lingkungan
3) Pemantauan Keamanan Gas oksigen
- Petugas ruangan tindakan menutup tabung gas dengan
baik
- Petugas Cleaning Service mematikan aliran gas elpiji ke
kompor dengan baik

35
 - Penanggungjawab Keamanan Lingkungan memantau
prosedur keamanan Gas oksigen dan gas elpiji
4) Pemantauan Keamanan Sisa Pembakaran Sampah
- Petugas cleaning service mematikan api sisa
pembakaran sampah
- Penanggungjawab Keamanan Lingkungan memantau
prosedur
- keamanan sisa pembakaran sampah
5) Pemantauan Keamanan dari Bahan Berbahaya
- Petugas Farmasi dan koordinator barang menyimpan
bahan-bahan berbahaya sesuai prosedur
- Penanggungjawab keamanan lingkungan memantau
keamanan dari bahan-bahan berbahaya
6) Pemantauan keamanan dari limbah berbahaya
- Petugas laboratorium, BP gigi, BP KIA, BP IGD dan
cleaning service melaksanakan prosedur pembuangan
limbah berbahaya sesuai prosedur
- Penanggungjawab keamanan lingkungan memantau
kemanan dari limbah berbahaya
7) Pemantauan Keamanan Pintu dan Jendela Puskesmas
- Petugas cleaning service membuka semua pintu dan
jendela sebelum jam pelayanan
- Petugas cleaning service memastikan semua jendela
dan pintu dalam keadaan baik,tidak ada bekas di buka
secara paksa
- Petugas cleaning service menutup pintu dan jendela
dengan baik
- Penanggungjawab keamanan lingkungan memastikan
bahwa pintu dan jendela sudah tertutup dan terkunci
dengan baik
- Petugas cleaning service menyimpan kunci di tempat
yang telah ditentukan oleh Kepala Puskesmas
8) Penanggungjawab keamanan lingkungan melakukan
pencatatan dan pelaporan ke Kepala Puskesmas

6. Hal-hal yang perlu Pelaksanaan pemantauan keamanan sesuai dengan jadwal yang
diperhatikan telah ditentukan

7. Unit terkait 1. PJ Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas

2. Petugas Cleaning cervice

8. Dokumen terkait 1. Ceklis jadwal jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas

9. Rekaman historis
perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

1 Logo Pemerintah Menjadi Warna

Daerah Hitam Putih

2 Nama dan NIP Pergantian Kepala

Kepala Puskesmas
Puskesmas

36
3 Huruf pada judul Menjadi huruf besar
SOP, nama dan di bold
puskesmas dan
nama kepala
puskesmas

4 Tulisan Bookman Tulisan Arial Font 12

Old Style 11

5 No Dokumen

37
Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ..........................
Sifat : ..........................
Lampiran : ..........................
Hal : ................................
................................
Kepada
Yth. …...................................................
..…................................................
di –
...........................................

.......................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................................

.......................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................................

.................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.......................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM
Pangkat Tk. I/III D
NIP. 19660527 199103 2 010

38
Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp:0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : .......................... Yth. …...................................................
Sifat : .......................... ..…................................................
Lampiran : .......................... di –
Hal : Undangan ...............................................

............................................................................................................
..........................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................

............................................................................................................
..............................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM
Pangkat Tk. I/III D
NIP. 19660527 199103 2 010
Catatan :
1. ..............................
(JIKA DI PERLUKAN)

39
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ........../................/..........

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/Gol. Ruang : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Surat Keputusan Pindah
a. Pejabat Yang Menetapkan
b. Nomor dan Tanggal
c. Terhitung Mulai Tanggal
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
:
:

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal ................ sebagai ................. pada
UPTD Puskesmas Kedondong Kec. Delta Pawan Kabupaten Ketapang.

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Bendaharawan

Pembuat Gaji Puskesmas di Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang.

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM

40
Lembar Disposisi

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Sangat rahasia

Hal :

Diteruskan kepada sdr. : Dengan hormat harap :

..................................
..................................
..................................
Dan seterusnya ................
Tanggapan dan Saran
Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasi
........................................
........................................

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

41
Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR :........................

TENTANG
..................................................
..................................................

...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................

Ditetapkan di .........................
Pada tanggal ...........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR,

42
Laporan

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
........................................................

I. Pendahuluan

A. Umum/Latar Belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di : ...........................
Pada tanggal : ............................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM
Pangkat Tk. I/III D
NIP. 19660527 199103 2 010

43
Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

REKOMENDASI ..............
NOMOR ...............

...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...............................................................
a. .............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM

44
Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ...........................................
.............................................
di –
.......................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ..................

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ........................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor telepon ...................

45
Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

NOTULEN
Rapat : ................................................................................
Hari/Tanggal : ................................................................................
Waktu Panggilan : ................................................................................
Waktu Rapat : ................................................................................
Acara :1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Rapat
Ketua : ..........................................
Sekretaris : ..........................................
Pencatat : ..........................................

Peserta Rapat :1. ..........................................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Rapat : 1. ..........................................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembuka : ..........................................................

2. Pembahasan : .........................................................
3. Hasil Rapat/ Kesepatan/ Rekomendasi : ..........................................................
..................................................................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT
Penata Tk. I / III.d
NIP.

NB : bisa di tulis tangan dan di ketik

46
Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Waktu : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................

NO. NAMA JABATAN/ NO HP TANDA KET.

PANGKAT TANGAN

Dan

Seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM
Penata Tk. I / III.d
NIP. 19660527 199103 2 010

47
Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: (0534) 32567
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ........... / …........ / TU

Dasar : ................................................................................................................
................................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ..................................................

Pangkat : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................

2. Nama : ..................................................
Pangkat : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................

Untuk : 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................

Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ............................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM
Pangkat Tk. I/III D
NIP. 19660527 199103 2 010

48
Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jalan H. Murni No. 27. Ketapang Kode Pos 78812 Telp: 0857-5201-3880
E-Mail : bludpuskesmaskedondong@gmail.com

Lembar ke : .........................
Kode No. : .......................
Nomor : .......................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah

2 Nama pegawai yang diperintah

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6

Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya Perjalan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut

9 Pembebanan anggara
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : ......................................
Pada tanggal : ......................................

UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM
Penata Tk. I / III.d
NIP. 19660527 199103 2 010

49
 SPPD No. : ...........................
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : ............................. Berangkat dari : ............................................

Pada Tanggal : ............................. Ke : ............................................
Kepala : ............................ Pada tanggal : .......................................
Kepala

III. Tiba di : ........................... Berangkat dari : .........................................

Pada tanggal : ........................... Ke : .........................................
Kepala : .......................... Pada tanggal : .........................................
Kepala

IV. Tiba di : .......................... Berangkat dari : ...........................................

Pada tanggal : .......................... Ke : ............................................
Kepala : .......................... Pada Tanggal : ............................................

` V. Tiba kembali di : ......................................................

Pada tanggal : ......................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

UPTD PUSKESMAS KEDONDONG,

SADRIATANNUR, SKM
Penata Tk. I / III.d
NIP. 19660527 199103 2 010

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

50