PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG TAHUN 2023

PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

JL. Bhakti Husada No. 02 Kel. Merlung Kec. Merlung Kode Pos 36554
Email: puskesmasmerlung2017@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayahNya, sehingga penyusunan Pedoman Pengendalian Dokumen
Puskesmas Rawat Inap Merlung dapat diselesaikan dengan baik.
Dengan tersusunnya Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman
Puskesmas Rawat Inap Merlung , kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam
penyususnan pedoman ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada
kita semua.

Merlung, Januari 2023

PJ Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung

Liotan Sihombing,A.Md.Kes.S.IP
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19650926 199003 1 008
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .........................................................................................................

Daftar Isi
....................................................................................................................
Bab I Pendahuluan....................................................................................................
Bab II Pengendalian Dokumen Puskesmas Rawat Inap Merlung….........................
A. Tujuan Proses......................................................................................................
B. Tanggung Jawab dan Wewenang.......................................................................
C. Uraian Umum.......................................................................................................
D. Kebijakan .............................................................................................................
BAB III Penutup.........................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut,
maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Rawat Inap Merlung sesuai dengan
Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
 BAB II
PENGENDALIAN DOKUMEN
PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG

A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disusun sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Rawat Inap Merlung sesuai
dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan
Akreditasi Puskesmas.

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Ketua Tim Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program

C. URAIAN UMUM
1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Rawat Inap Merlung yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Rawat Inap
Merlung.
b. Format Manual Mutu Puskesmas Rawat Inap Merlung ditentukan sebagai
berikut:
 1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Rawat Inap Merlung.
 c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.
5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Rawat Inap Merlung.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/ stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/ Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

7. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Ketua Tim Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
8. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
 9. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
10. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

D. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen di Puskesmas Rawat Inap Merlung dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Dokumen Master disimpan oleh Ketua Tim Mutu.
5. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
7. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
8. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Mutu.
9. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
 kegiatan/rekaman.
10. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Ketua Tim Mutu
dan Kepala Puskesmas.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
 BAB III
PENUTUP

Pada prinsipnya baik dokumen keadministrasian maupun dokumen akreditasi

puskesmas adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan kerangka acuan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/ FKTP, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman
Pengendalian Dokumen diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dalam
menyusun dokumen-dokumen sesuai dengan standar dan perundang-undangan
yang berlaku.
Dengan pedoman ini diharapkan agar proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Rawat Inap Merlung sesuai dengan
Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.