BAB III

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH

A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas
Bogor Tengah sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi persyaratan peningkatan mutu dan kinerja pelayanan..

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

a. Ketua Tim Mutu
b. Pengendali Dokumen
c. Penanggung Jawab Program

C. URAIAN UMUM
1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Bogor Tengah yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a, Dokumen Internal :
1). Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2). Manual Mutu (MM)
3). Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4). Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1). Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain
2). Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Bogor Tengah
1
b. Format Manual Mutu UPT Puskesmas Bogor tengah ditentukan
sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen
mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
2
3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah dan
diberi stempel “ MASTER”

MASTER

c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.

4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

TERKENDALI

5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar UPT Puskesmas Bogor Tengah.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.

TIDAK
TERKENDALI

e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Tim Mutu

dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
3
 c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

KADALUARSA

7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan
Puskesmas Bogor Tengah
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :
SK atau SOP/ Nomor urut dokumen/Kode Ruang Kerja/
PKMBT/Bulan/Tahun
Dengan ketentuan kode sebagai berikut :

Kode Penerima
Salinan
1 ADMEN
2 UKM
3 UKP
4 Kesekretariatan Tim Manajemen Mutu
5 Tim Audit Internal
00 Kesekertariatan
01 Tim Manajemen Risiko
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
03 Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
04 Tim Kredensial
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 PONED
09 Laboratorium
10 Kamar Obat

4
 11 Radiologi
12 Pelayanan Poli Umum
13 Pelayanan Poli Lansia
14 Pelayanan Poli Gigi
15 Pelayanan Program KIA/KB
16 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
17 Pelayanan Program Gizi
18 Pelayanan Program P2P
19 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
20 Pelayanan Lain-lain

Contoh : SK/001/1.06/PKMBT/I/2017

8. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut
1). Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak-balik dengan tipe huruf Bookman Old Style 12 pt.
2). Judul bab/dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan,
huruf kapital.
3). Judul sub bab menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan.
4). Jenis dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan.
5). Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6). Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7). Ukuran kertas : Folio (215 x 330mm)
8). Tipe Margin : Normal (batas kanan 2.0 cm, batas atas dan bawah 2,5 cm,
batas kiri 3,0 cm) , teks rata tepi kanan kiri (justify).

5
 9). Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :

A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

a. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan

kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen dan Tim Mutu.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Tim Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

9. . PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header/KOP di halaman
pertama yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kota BOGOR
4. Lambang dan identitas UPTD Puskesmas Bogor Tengah
5. Nomer dokumen
6
 6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10.Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

10. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Kelompok Kerja dan/atau Ketua Tim Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

11. PENYIMPANAN DOKUMEN

Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimak 2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien
Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan
urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
4.. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program.

7
12. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. Penataan Dokumen
1). Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan
jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing
pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan
dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya .
2). Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali..
b. Telah mendapat pengesahan.
3). Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

B. Penataan Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan
pengukuran kinerja, memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan
dan tindakan perbaikan.,
c. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
d. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan.
e. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman

13. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar ruamg/ lintas ruang dengan
mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas

14. FORMAT-FORMAT.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas
Bogor Tengah maka format-format yang digunakan akan dituangkan dalam
Buku Lampiran Format UPT Puskesmas Bogor Tengah.

D. KEBIJAKAN
8
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Bogor Tengah
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu,
dengan ditunjuk seorang Penanggung Jawab Pengendali Dokumen,
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikeleompokkan berdasarkan program
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
9
10