Nomor PDM/ /ADM/IV/2017

Revisi ke -

Berlaku Tgl 03 April 2017

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

PUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. PATIMURA TAWANGSARI, SUKOHARJO
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa
pengaruh terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam
perencanaan, pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-
tugas manajemen dan operasional Puskesmas. Oleh karena itu, sangat
diperlukan adanya panduan pengendalian dokumen yang dapat dijadikan
acuan di lingkungan Puskesmas.
Panduan ini dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang beredar adalah
dokumen yang sesuai.

B. Tujuan
Tujuan pedoman ini agar terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

C. Sasaran
Pengendalian dokumen di puskesmas meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, perubahan/ revisi dan pemusnahan dokumen.

D. Ruang Lingkup
1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan
eksternal.
2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan pemusnahan catatan mutu di bagian/bidang/instansi
yang terkait.
 BAB II
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Identifikasi Penyusunan
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektiff atau tidak.

B. Proses Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3. Tim mutu melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/
upaya kesehatan/ klinis
 Membuat draft dokumen
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
 dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
oleh pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
 BAB III
PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN DOKUMEN

A. Alur Pengesahan
1. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
penanggung jawab Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada penanggung jawab Manajemen Mutu untuk direvisi.

B. Tabel Pengesahan
Tabel Pengesahan Dokumen :
No Level Dokumen Penanggung Diperiksa Disahkan
Jawab
1 Surat Keputusan Kasubag TU Ketua Tim Ka.
(Paraf sebelah Mutu Puskesmas
kiri) (Paraf seb
kanan)
2 Pedoman/ Panduan Ketua Pokja Ketua Tim Ka.
(Paraf sebelah Mutu Puskesmas
kiri) (Paraf seb
kanan)
3 SOP Ketua Pokja Ketua Tim Ka.
(Paraf sebelah Mutu Puskesmas
kiri) (Paraf seb
kanan)
4 KAK Ketua Pokja Ka.
(Paraf sebelah Puskesmas
kanan)
C. Pemberlakuan Dokumen
1. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
2. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 BAB IV
PENCATATAN, PENOMORAN, SOSIALISASI, DISTRIBUSI,
DAN PENARIKAN DOKUMEN

A. Pencatatan Dokumen
1. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
2. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
3. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Tawangsari ditandai dengan logo
Puskesmas, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal dibuat, halaman, dan penjelasan keabsahan dokumen.
4. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian stempel „ Eksternal“
5. Dokumen asli disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai
dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel
“DOKUMEN TERKENDALI”
6. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Tawangsari dan atau tidak
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai
tanda stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut
merupakan ” DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
7. Dokumen kertas yang tidak berlaku langsung dimusnahkan.
8. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap bagian/unit kerja, dan setiap
dokumen dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi
updating dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/unit kerja masing-
masing.

B. Penomoran Dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1) Tata cara penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas Tawangsari agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah pada pedoman penyusunan
Dokumen Puskesmas Tawangsari, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a. Pedoman menggunakan formasi : PDM/CC/BB/XX/YY
Contoh : PDM/01/UKP/4/2017
PDM : Kode Pedoman
CC : Nomor urut
BB : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis
ADM,UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
b. Panduan menggunakan formasi :PD/CC/BB/XX/YY
Contoh : PD/01/UKP/4/2017
PD : Kode Panduan
CC : Nomor urut
BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADM,UKM
ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
c. Surat Keputusan ( SK ) menggunakan formasi : 445.4/CC.No
/XX/YY
Contoh : 445.4/I.01/I/2017
445.4 : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat
CC.No : Menyatakan Bab dalam standar Akreditasi dan
nomor urut
XX : Bulan
YY : Tahun
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) menggunakan formasi :
SPO/AA/BB/XX/YY/ZZ.
Contoh : SPO/I/ADM/01/IV/2017
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : Bab dalam Standar Akreditasi
BB : Jenis SPO ( Standar Admen ditulis ADM, UKM
ditulis UKM, UKP ditulis UKP )
XX : Nomor urut
YY : Bulan
ZZ Tahun

e. Standar Prosedur Operasional (SPO) perbagian

SPO/AA/BB
SPO : Menyatakan Standar Prosedur Operasional
AA : Menyatakan Bagian
Bagian Mencakup:
PDF = Pendaftaran

KSR = Kasir

BPU = Ruang Pemeriksaan Umum

UGD = Ruang Unit Gawat Darurat

BPG = Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

ANC = Pelayanan KIA-ANC

KB = Pelayanan KIA-KB

IMN = Pelayanan KIA-Imunisasi

MTBS = Pelayanan Manajamen Terpadu Balita Sakit

GZ = Konsultasi Gizi klinis

KSN = Konsultasi Sanitasi/ kesling

FAR = Unit Pelayanan Obat

LAB = Laboratorium

RI = Rawat Inap

PONED = Pelayanan PONED

 FT = Fisioterapi

P2 = Pencegahan dan Pengendalian

GIZI = Pelayanan Gizi Masyarakat

PROMKES = Promosi Kesehatan

KESLING = kesehatan Lingkungan

KESIB = Kesehatan Ibu

KESAN = Kesehatan Anak

LANSIA = Pelayanan Lansia

TU = Kepegawaian dan Tata Usaha

INV = Pengelolaan Barang

BB : Menyatakan Nomor Urut

f. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/XX/BB/YY/AA

Keterangan ;
DE : Dokumen Eksternal
XX : Bab dalam standar akreditasi
BB : Jenis Dokumen Eksternal ( Standar Admen
ditulis ADM, UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP )
YY : Nomor Urut
AA : Tahun
Keterangan : Pemberlakuan surat keputusanditetapkan pada tanggal
03 Januari 2017 sedangkan pedoman/ panduan internal, standar
operasional prosedur serta dokumen eksternal ditetapkan tanggal 3
April 2017.

C. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SPO, bila rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan perlahan.
D. Distribusi Dokumen
Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen
E. Penarikan Dokumen
1. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini ada dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
2. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
3. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
1) Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
2) Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan
dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
3) Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
4) Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar
5) Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
6) Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua)
tahun.
 BAB V
TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

A. Dokumen Asli
Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori)
Pedoman Pendampingan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) dan sudah ditandatangani agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas Tawangsari atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Tawangsari,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

B. Dokumen Foto Copy

Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
Tawangsari, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas
Tawangsari.
 BAB VI
PENATAAN, PENCARIAN KEMBALI DAN PERUBAHAN / REVISI
DOKUMEN

A. Penataan Dokumen
Dokumen di unit upaya Puskesmas Tawangsari harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Penataan Dokumen untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas Tawangsari dikelompokan masing-masing bab/
kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan

B. Pencarian Kembali
Puskesmas memiliki Master List Dokumen baik untuk dokumen internal
maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen.

C. Perubahan/ revisi Dokumen

1. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
2. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
3. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SPO)
Cara Revisi Dokumen :
1) Karyawan terkait
 Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/
penambahan dokumen dengan menggunakan formulir
Usulan Perubahan Dokumen
 Meminta persetujuan Tim Mutu/ Koordinator bagian
mengenai usulan perubahan/ penambahan dokumen
tesebut.
2)Tim Mutu/ Koordinator Bagian
 Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan
atau penambahan dokumen
 Jika setuju maka memberikan persetujuan atas usulan
perubahan/ penambahan dokumen dengan menandatangani
form Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen.
 Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap
usulan perubahan/ penambahan dokumen

BAB VII
PENUTUP
Hal-hal yang belum cukup diatur di dalam Pedoman Pengendalian Dokumen
ini bisa diatur lebih lanjut oleh masing-masing gugus tugas terkait. Pedoman
ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi sesuai dengan kebutuhan.

Daftar Pustaka
 DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN
DASAR ,TAHUN 2015

KATA PENGANTAR
 Tim penyusun mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas terselesaikannya buku Pedoman pengendalian Dokumen. Buku Pedoman
Pengendalian ini merupakan bahan acuan untuk karyawan Puskesmas
Tawangsari yang bertujuan membuat dokumen.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah berpartisipasi aktif menyumbangkan tenaga dan pikiran sehingga
tersusun pedoman ini dan kami menyadari bahwa dalam pedoman ini masih ada
kekurangan, oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan sangat kami
harapkan agar isi pedoman ini menjadi sempurna pada masa mendatang

Tawangsari, 03 April 2017

Kepala Puskesmas Tawangsari

dr. Anna Endaryati

- Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada

masing-masing SOP).
 - Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggungjawab, dan masa simpan
rekaman. 
- Bentuk rekaman dan media penyimpanan, termasuk tata cara mem-
backup rekaman dalam bentuk elektronik, bila dibutuhkan.
- Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara
internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada
umumnya seluruh rekaman bersifa trahasia. 
- Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.

KEBIJAKAN PUSKESMAS TAWANGSARI

NOMOR: : A/ II/Kb/ 6/ 14/ 005.

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMMEN PUSKESMAS.

Menimbang : 1. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan

didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan

pelaksanaannya,

2. bahwa sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas,

baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi

Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas,

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman

organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor

14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262.

3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007

tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah

Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.

4. Peraturan Daerah Kabupaten Rowopudu Nomor 8 Tahun 2008

tentang Susunan, Kedudukan dan tugas pokok Organisasi Dinas

Daerah Kabupaten Rowopudu.

5. Peraturan Bupati Rowopudu Nomor 28 Tahuun 2008 tentang Tugas

pokok, Fungsi, Uraian Tugas Jabatatan dan tata kerja organisasi Dan

dan tata kerja organisasi Dinas Kesehatan Kabuaten Rowopudu.

6. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.

7. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.

8. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam

Medik,

9. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. Elemen Penilaian 4,

37

b. Bab VIII, (C/ VIII),

c. Bab IX, (C/ IX),

4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,

5. Daftar tilik disingkat: Dt,

6. Kerangka Acuan disingkat: KA,

7. Surat Keputusan disingkat: SK,

8. Kebijakan disingkat: Kb,

9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,

10. Manual Mutu disingkat MM.

11. Pedoman Mutu disingkat PM,

12. Audit Internal disingkat AI.

B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien

meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana

dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,

kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan

jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas

harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap

resep harus diberi tanda:

a. Umum: resep umum,

b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

kesehatan,

c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal untuk

resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari

pembiayaan retribusi,

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah

Kabupaten Rowopudu,

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen

(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok

pelayanan dan program,

C. Sistem penomoran:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah

Kabupaten Rowopudu

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

39

pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem

pengkodean yang telah ditentukan,

3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,

4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen,

Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:

Contoh: B/ IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan upaya, IV:

Bab IV, SPO: Standar Prosedur Operasional,6: bulan 6/ Juni, 13

tahun 2013, 005: nomor urut SPO),

Ketiga : Kebijakan ini berlaku mulai diberlakukan kebijakan ini, dengan

ketentuan apabila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan

sebagaimana mestinya.

Malowopati 8 Juni 2017.

Kepala Puskesmas Tawangsari

Dr. Anna Endaryati.

NIP. 19780425 200801 2013