PENGENDALIAN DOKUMEN

DAN REKAMAN
No. : B/KMP/PKM-
SOP Dokumen STRJ/ /I/2023
No. Revisi : 0
Tanggal : 04 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/5

PUSKESMAS
SITURAJA Siti Nur Asiyah,SKM.,MKM
NIP.19791201 200501 2 009

1 Pengertian 1. Pengendalian Dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan

. pengendalian dokumen- dokumen sistem manajemen mutu yang
mencakup pernbuatan, pengesahan, distribusi,peninjauan ulang,
penggunaan, identifikasi dan ketelusuran, penyimpanan dan
pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.
2 Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan pengendalian dokumen.
.
3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Situraja Nomor : /Admen/PKMSTRJ/I/2023
. tentang Pengendalian Dokumen
4 Referensi Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
. Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pealayanan Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017
5 Prosedur/ 1. Identifikasi Dokumen
. Langkah- a. Kebijakan : kebijakan dari Kepala Puskesmas untuk
langkah melaksanakan suatu kegiatan tertentu
b. Pedoman : pedoman yang akan digunakan dalam
melaksanakan kegiatan tertentu agar kegiatan menjadi
terarah san sesuai tujuan
c. SOP : Merupakan uraian kegiatan secara berurutan
sesuai dengan tahapan kegiatan yang akan
dilaksanakan;
d. Daftar Tilik : Acuan untuk pelaksanaan SOP
2. Penulisan Dokumen :
Menggunakan kertas F4 dengan hurup Bookman ukuran 11,
spasi 1,5 ukuran W : 216 cm dan H : 330 cm
3. Pengkodean kelompok :
1) Nomor urut dokumen
2) Koding yang menunjukan kode dokumen yang terdiri atas :
Admen = Administrasi dan Manajemen
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
 UKP = Upaya Kesehatan Perorangan
3) Nama Puskesmas
4) Bulan yang ditulis dalam huruf romawi
5) Tahun
4. Penerbitan Dokumen
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen
terlebih dahulu harus dibicarakan dengan petugas yang
bersangkutan berkaitan dengan pelaksanaan dan
pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak
yang berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan/persetujuan,dokumen
diperbanyak dan didistribusikan oleh Tim Mutu kepada
semua pihak yang berkepentingan.
d. Sub Unit/Bagian yang menerima distribusi salinan
dokumen harus menandatangani formulir tanda bukti
penerimaan dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsip
khusus oleh Tim Mutu.
e. Tim Mutu mengisi daftar induk dokumen, untuk
mengetahui distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen
selalu diperbaharui jika ada perubahan pada dokumen.
f. Bila akan dilakukan peninjauan dokumen, maka orang
yang akan meninjau dokumen harus mengisi formulir
peminjaman dokumen dengan persetujuan Ketua Tim Mutu
g. Salinan dokumen harus diberi cap “TERKENDALI” dengan
tinta cap
BERWARNA HIJAU agar mudah dikenal dan untuk
menunjukkan
dokumen tersebut yang berlaku.
5. Penerbitan Ulang Dokumen
a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika :
 Mengalami revisi
 Terjadi perubahan sistem mutu
 Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi
isi dokumen
 Ada perubahan teknologi
 Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas
 b. Bi1a terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang
bersangkutan ditarik dengan penarikan dokumen.
c. Revisi Dokumen
a. Sejenis dokumen, dapat diajukan perrnohonan revisi oleh
peninjau dokumen terkait dengan menggunakan formulir
revisi.
b. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi
dokumen.
c. Berikut peninjau dokumen dan yang menyetujui revisi :

Jenis Dokumen Peninjau Menyetujui

Kebijakan Tim Mutu Kepala Puskesmas

Pedoman Tim Mutu Kepala Puskesmas

SOP Tim Mutu Kepala Puskesmas

Daftar Tilik Audit Internal Ketua Tim Mutu

6. Distribusi Dokumen
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus
didistribusikan secara tercatat sesuai ketentuan yang telah
disepakati. Formulir pendistribusian dapat mengikuti
format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi
status dengan jelas pada setiap halaman dengan
menggunakan CAP WARNA HIJAU untuk dokumen
TERKENDALI, cap WARNA BIRU untuk dokumen TIDAK
TERKENDALI dan cap WARNA MERAH untuk dokumen
KEDALUWARSA.
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman
pertama dokumen yang didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam
daftar penerima dokumen yang dikelola/disimpan di
sekretariat.
7. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen
a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah
dibuat, maka Wakil Manajemen harus menarik kembali
semua salinan dokumen yang direvisi.
b. Tiap unit salinan dokumen yang ditarik, harus mengisi
 formulir penarikan
dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan
cara dibakar
dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan
dokumen.
d. Setelah dokumen di tarik, Tim Mutu memberi cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap Warna merah pada
dokumen asli dari tiap dokumen yang telah direvisi dan
disimpan dalam arsip khusus oleh Tim Mutu, untuk
menunjukkan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku
lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara
pemusnahan dokumen disimpan oleh Tim Mutu.
f. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 3 tahun
sekali.
g. Bila revisi tidak diperlukan maka Ketua Tim Mutu
membubuhkan paraf dan tanggal pada dokumen asli
sebagai tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan. Bila
revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan
diberi nomor revisi yang baru. Tidak dibenarkan mengubah
hanya satu halarnan.
b. Sistem Penyimpanan
1. Dokumen disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terbit dokumen.
2. Sistem penyimpanan dokumen asli dipusatkan di
dokumen induk oleh Tim mutu
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Sumedang
4. Penyimpanan dokumen terkendali disimpan di masing –
masing kelompok Kerja (POKJA) dan unit pelayana yang
memerlukan.
c. Dokumentasi Regulasi dan Referensi
1) Dokumen Klinik/Medik menjadi kewenangan dokter/dokter
gigi
2) Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan
Kepala Puskesmas dan wakil manajemen mutu.
3) Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab
program
d. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 5 tahun sekali atau jika
ada permasalahan terkait hal tersebut.

1. Penetapan Jenis Dokumen

a. Wakil Manajemen menetapkan dokumen-dokumen yang
dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu :
o Manual Mutu
o Prosedur Umum
o Prosedur Kerja
o Instruksi Kerja
o Daftar Tilik
b. Wakil Manajemen menetapkan masa berlaku dokumen adalah
selama 3 tahun.
2. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen yang dibuat harus mendapat bukti persetujuan
dan pengesahan dari personil yang berwenang, sebagai berikut :
No Jenis Disiapkan Diperiksa Disahkan
Dokumen
1 Manual Mutu Tim Admin Tim Mutu Kepala
Puskesmas
2 Prosedur Tim Admin Tim Mutu Kepala
Umum Puskesmas
3 Prosedur Koordinator Pokja Tim Mutu Kepala
Kerja Puskesmas
4 Intruksi Koordinator Pokja Tim Mutu Kepala
Kerja Puskesmas
5 Daftar Tilik Koordinator Pokja Tim Mutu Kepala
Puskesmas

3. Pemberian Identitas dan Penomoran Dokumen

a. Setiap Dokumen Terkendali Langsung memiliki bagian header
yang merupakan identitas dokumen, berisi :
o Logo Pemerintah Kabupaten Sumedang
o Nama / judul dokumen
o Nomor kode dokumen
o Nomor revisi
o Tanggal Terbit
o Halaman
o Penanggung jawab (disiapkan, diperiksa, disahkan)
b. Judul terdiri dari : Manual Mutu, Standar Prosedur Operasional,
Prosedur Kerja, Instruksi Kerja dan Datar Tilik.
c. Tata cara penomoran Prosedur Umum, Prosedur Kerja, Instruksi
Kerja dan Daftar tilik, Manual Mutu adalah : Kode Bab/No.
 Urut dokumen/PKM/bulan/Tahun.....
......
Kode Keterangan
Dokumen
SOP Prosedur Kerja
IK Instruksi Kerja
DTPK Daftar Tilik Prosedur Kerja
DTIK Daftar Tilik Intruksi Kerja

d. Urut adalah nomor urut dokumen, Tahun adalah tahun

penerbitan dokumen
e. Nomor Revisi mempakan urutan revisi sejak pertama kali
diterbitkan.
f. Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu
diber1akukan/diterbitkan.
g. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam
dokumen tersebut.
4. Penerbitan Dokumen
h. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih
dahulu harus dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan
berkaitan dengan pelaksanaan dan pengendalian dokumen
tersebut.
i. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
j. Setelah mendapat pengesahan/persetujuan, dokumen
diperbanyak dan didistribusikan oleh Tim Mutu kepada semua
pihak yang berkepentingan.
k. Sub Unit/Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen
harus menandatangani formulir tanda bukti penerimaan
dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsip khusus oleh Tim
Mutu.
l. Tim Mutu mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui
distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen selalu diperbaharui
jika ada perubahan pada dokumen.
m. Bila akan dilakukan peninjauan dokumen, maka orang yang
akan meninjau dokumen harus mengisi formulir peminjaman
dokumen dengan persetujuan Ketua Tim Mutu
n. Salinan dokumen harus diberi cap “TERKENDALI” dengan tinta
cap BERWARNA BIRU agar mudah dikenal dan untuk
menunjukkan dokumen tersebut yang berlaku.
5. Penerbitan Ulang Dokumen
b. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual
Mutu jika :
 o Mengalami revisi
o Terjadi perubahan sistem mutu
o Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen
o Ada perubahan teknologi
o Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas
c. Bi1a terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang
bersangkutan ditarik denganpenarikan dokumen.
6. Revisi Dokumen
d. Sejenis dokumen, dapat diajukan perrnohonan revisi oleh
peninjau dokumen terkait dengan menggunakan formulir revisi.
e. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen.
f. Berikut peninjau dokumen dan yang menyetujui revisi :
Jenis Peninjau Menyetujui
Dokumen
Manual Tim Mutu Kepala
Mutu Puskesmas
Prosedur Tim Mutu Kepala
Umum Puskesmas
Prosedur Koordinator Wakil
Kerja Unit Manajemen
Intruksi Koordinator Wakil
Kerja Unit Manajemen
Daftar Tilik Koordinator Wakil
Unit Manajemen

7. Distribusi Dokumen
e. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan
secara tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir
pendistribusian dapat mengikuti format yang telah ditetapkan.
f. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status
dengan jelas pada setiap halaman dengan menggunakan CAP
WARNA HIJAUuntuk dokumen TERKENDALI, cap WARNA BIRU
untuk dokumen TIDAK TERKENDALI dan cap WARNA MERAH
untuk dokumen KADALUARSA.
g. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama
dokumen yang didistribusikan.
h. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar
penerima dokumen yang dikelola/disimpan di sekretariat.

8. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

h. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat,
maka Wakil Manajemen harus menarik kembali semua salinan
dokumen yang direvisi.
i. Tiap unit salinan dokumen yang ditarik, harus mengisi formulir
penarikan dokumen.
 j. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan
cara dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara
pemusnahan dokumen.
k. Setelah dokumen di tarik, Tim Mutu memberi cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap Warna merah pada dokumen
asli dari tiap dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam
arsip khusus oleh Tim Mutu, untuk menunjukkan dokumen asli
tersebut sudah tidak berlaku lagi.
l. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara
pemusnahan dokumen disimpan oleh Tim Mutu.

9. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

m. Tiap unit yang salinan dokumen yang ditarik, harus mengisi
formulir penarikan.
n. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 3 tahun sekali.
o. Bila revisi tidak diperlukan maka Ketua Tim Mutu
membubuhkan paraf dan tanggal padadokumen asli sebagai
tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan
p. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan
diberi nomor revisiyang baru. Tidak dibenarkan mengubah
hanya satu halarnan atau satu bagian saja

6 Bagan Alir
Menetapkan jenis dokumen Membuat DokumenMembuat
.
DokumenMembuat dokumen

Memberikan identitas Mengesahkan isi dokumen

Memberikan penomoran Menerbitkan dan mendistribusikan

Menerbitkan ulang Merevisi dokumen

Melakukan Penarikan & Pemusnahan Melakukan Peninjauan Ulang

Melakukan Pengendalian Dokumen

eksternal

7 Hal-hal yang Catatan Revisi perubahan, Bukti Penerimaan dokumen, Usulan

. perlu revisi, Bukti penarikan dokumen, Berita acara pemusnahan
diperhatikan dokumen

8 Unit Terkait 1. Bagian Tata Usaha

. 2. Sub Unit BP Umum
3. Sub Unit BP Gigi
4. Sub Unit KIA-KB
5. Sub Unit Laboratorium
6. Sub Unit Farmasi
7. Sub Unit Konsultasi Gizi
8. Sub Unit UGD
9 Dokumen 1. Formulir Bukti Penerimaan dokumen
. terkait 2. Formulir Daftar Induk Dokumen
3. Formulir Daftar Induk Formulir
4. Formulir Usulan Revisi
5. Formulir Bukti Penarikan Dokumen
6. Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen
7. Formulir Daftar induk dokumen eksternal

10 Rekam Historis
. Perubahan Yang Isi Tanggal Mulai
No
diubah Perubahan Diberlakukan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
PUSKESMAS RAWAT INAP
JATINANGOR
Jl. Raya Jatinangor No. 234Tlp. 022-7796143 Jatinangor Sumedang
e mail : jatinangorjuara@gmail.com. SMS Center : 0823 1614 0448

DAFTAR TILIK
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Unit
: ............................................................................................................................

Nama Petugas
: ............................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan
: ............................................................................................................................

No KEGIATAN YA TIDAK
1. Penetapan Jenis Dokumen
a. Apakah Wakil Manajemen menetapkan dokumen-dokumen
yang dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu :
1) Manual Mutu ?
2) Prosedur Umum ?
3) Prosedur Kerja ?
4) Instruksi Kerja ?
5) Daftar Tilik ?
b. Apakah Wakil Manajemen menetapkan masa berlaku
dokumen adalah selama 2 tahun?
2. Pengesahan Dokumen
Apakah Setiap dokumen yang dibuat harus mendapat bukti
persetujuan dan pengesahan dari personil yang berwenang,
 sebagai berikut ?
No Jenis Disiapkan Diperiksa Disahkan
Dokumen
1 Manual Wakil Wakil Kepala
Mutu Manajemen Manajemen Puskesm
as
2 Prosedur Wakil Wakil Kepala
Umum Manajemen Manajemen Puskesm
as
3 Prosedur Koordinator Wakil Kepala
Kerja Sub Unit Manajemen Puskesm
as
4 Intruksi Koordinator Wakil Kepala
3.
Kerja Sub Unit Manajemen Puskesm
as
5 Daftar Tilik Koordinator Wakil Kepala
Sub Unit Manajemen Puskesm
as

Pemberian Identitas dan Penomoran Dokumen

a. Apakah Setiap Dokumen Terkendali Langsung memiliki
bagian header yang merupakan identitas dokumen, berisi :
1) Logo Pemerintah Kabupaten Sumedang ?
2) Nama / judul dokumen?
3) Nomor kode dokumen?
4) Nomor revisi?
5) Tanggal Terbit?
6) Halaman?
7) Penanggung jawab (disiapkan, diperiksa, disahkan)?
b. Apakah Judul terdiri dari : Manual Mutu, Standar
Prosedur Operasional, Prosedur Kerja, Instruksi Kerja dan
Datar Tilik?
c. Apakah Tata cara penomoran Prosedur Umum, Prosedur
Kerja, Instruksi Kerja dan Daftar tilik, Manual Mutu
adalah : Kode Bab/kelompok dan jenis dokumen/TS.
Jenis/nomor urut/ Tahun.
Jenis Keterangan Berlaku
U Berlaku Umum (Prosedur
Umum)
BPU Sub Unit Balai Pengobatan
Umum
BPG Sub Unit Balai Pengobatan
Gigi
DAF&RM Bag. Pendaftaran dan Rek.
Medis
KSR Bagian Kasir
KIA-KB Sub Unit KIA-KB
FAR Sub Unit Farmasi
GZ Sub Unit Gizi
LAB Sub Unit Laboratorium
UGD Sub Unit UGD
RANAP Sub Unit Rawat Inap
................
Kode Keterangan
 Dokumen
SPO Prosedur Kerja
IK Instruksi Kerja
DTPK Daftar Tilik Prosedur Kerja
DTIK Daftar Tilik Intruksi Kerja
4.

d. Apakah Urut adalah nomor urut dokumen, Tahun

adalah tahun penerbitan dokumen?
e. Apakah Nomor Revisi mempakan urutan revisi sejak
pertama kali diterbitkan?
f. Apakah Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu
diber1akukan/diterbitkan?
g. Apakah Halaman diisi nomor halaman dan jumlah
halaman dalam dokumen tersebut?
Penerbitan Dokumen
a. Apakah Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu
dokumen terlebih dahulu harus dibicarakan dengan
petugas yang bersangkutan berkaitan dengan
pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut?
b. Apakah Konsep dokumen harus diedarkan kepada
semua pihak yang berkepentingan untuk diberi
komentar atau saran?
c. Apakah Setelah mendapat pengesahan/persetujuan,
dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Wakil
Manajemen kepada semua pihak yang berkepentingan?
d. Apakah Sub Unit/Bagian yang menerima distribusi
5.
salinan dokumen harus menandatangani formulir tanda
bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli disimpan
dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen?
e. Apakah Wakil Manajemen mengisi daftar induk
dokumen, untuk mengetahui distribusi dokumen. Daftar
Induk dokumen ini selalu diperbaharui jika ada
perubahan pada dokumen?
f. Apakah Bila akan dilakukan peninjauan dokumen,
maka orang yang akan meninjau dokumen harus
mengisi formulir peminjaman dokumen dengan
persetujuan Wakil Manajemen?
g. Apakah Salinan dokumen harus diberi cap
6.
“DIKENDALIKAN” dengan tinta cap berwarna hijau agar
mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen
tersebut yang berlaku?
Penerbitan Ulang Dokumen
a. Apakah Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang,
 termasuk Manual Mutu jika :
1) Mengalami revisi ?
2) Terjadi perubahan sistem mutu?
3) Ada perubahan struktur organisasi yang
7. mempengaruhi isi dokumen?
4) Ada perubahan teknologi?
5) Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas?
b. Apakah Bi1a terjadi penerbitan ulang, dokumen lama
yang bersangkutan ditarik dengan penarikan dokumen?
Revisi Dokumen
a. Apakah Sejenis dokumen, dapat diajukan perrnohonan
revisi oleh peninjau dokumen terkait dengan
menggunakan formulir revisi?
b. Apakah Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan
revisi dokumen?
c. Apakah Berikut peninjau dokumen dan yang menyetujui
revisi :
Jenis Peninjau Menyetujui
8 Dokumen
Manual Wakil Kepala
Mutu Manajemen Puskesmas
Prosedur Wakil Kepala
Umum Manajemen Puskesmas
Prosedur Koordinator Wakil
Kerja Unit Manajemen
Intruksi Koordinator Wakil
Kerja Unit Manajemen
Daftar Tilik Koordinator Wakil
Unit Manajemen

Distribusi Dokumen
a. Apakah Semua dokumen sistem manajemen mutu
harus didistribusikan secara tercatat sesuai ketentuan
yang telah disepakati. Formulir pendistribusian dapat
mengikuti format yang telah ditetapkan?
b. Apakah Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus
diberi status dengan jelas pada setiap halaman dengan
menggunakan cap warna hijau untuk dokumen

9. DIKENDALIKAN, cap Warna biru untuk dokumen TIDAK

DIKENDALIKAN dan cap Warna Merah untuk dokumen
KADALUARSA?
c. Apakah Nama penerima dokumen tercantum pada
halaman pertama dokumen yang didistribusikan?
d. Apakah Daftar nama-nama penerima dokumen
dituangkan dalam daftar penerima dokumen yang
 dikelola/disimpan di sekretariat?

Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

a. Apakah Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru
telah dibuat, maka Wakil Manajemen harus menarik
kembali semua salinan dokumen yang direvisi?
b. Apakah Tiap unit salinan dokumen yang ditarik, harus
mengisi formulir penarikan dokumen?
c. Apakah Salinan dokumen yang sudah ditarik,
dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat dalam
formulir berita acara pemusnahan dokumen?
d. Apakah Setelah dokumen di tarik, Wakil Manajemen
memberi cap “KADALUARSA” dengan tinta cap Warna
merah pada dokumen asli dari tiap dokumen yang telah
direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil
Manajemen, untuk menunjukkan dokumen asli tersebut
sudah tidak berlaku lagi?
e. Apakah Formulir penarikan dokumen dan formulir
berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh Wakil
Manajamen?
Penarikan dan Pemusnahan Dokumen
a. Apakah Tiap unit yang salinan dokumen yang ditarik,
harus mengisi formulir penarikan?
b. Apakah Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 2
tahun sekali?
c. Apakah Bila revisi tidak diperlukan maka Wakil
Manajemen membubuhkan paraf dan tanggal
padadokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan
tindakan lanjutan?
d. Apakah Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus
ditulis ulang dan diberi nomor revisi yang baru. Tidak
dibenarkan mengubah hanya satu halarnan atau satu
bagian saja?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

.................. , ..............................
.............
Pelaksana / Auditor

(..................................)