PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku01@gmail.com

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIPAKU NOMOR / / /
TENTANG PENGELOLAAN
DOKUMEN PUSKESMAS CIPAKU

A. PENDAHULUAN

Pengelolaan Dokumen di Puskesmas merupakan bagian dari manajemen

Puskesmas yang harus dikelola secara baik. Pengelolaan Dokumen
penting dilakukan untuk memudahkan pengendalian, penyimpanan,
pencarian dan penghapusan dokumen, baik yang berhubungan dengan
dokumen administrasi pusksesmas, maupun dalam rangka akreditasi.
Dengan adanya pedoman ini, diharapkan pengelolaan dokumen dapat
dilakukan secara terintegrasi, sistematsis, efektif dan efisien untuk
semakin meningkatkan kinerja dan pelayanan Puskesmas Cipaku.

B. DASAR PENETAPAN PENGELOLAAN DOKUMEN

Penyusunan pedoman pengelolaan dokumen di Puskesmas Cipaku ini

mengacu kepada ketentuan perundang-undangan dan pedoman yang
ada, antara lain:

1. Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas.

3. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 59/2015 tentang Komisi

Akreditasi FKTP.

4. Instrumen Akreditasi Puskesmas Pendampingan Kementian

Kesehatan Republik Indonesia Kriteria 2.3.11 Elemen Penilaian 4

5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dirjen Bina Upaya

Kesehatan Dasar Tahun 2015.
C. RUANG LINGKUP

Prosedur ini mencakup pelaksanaan pengendalian dokumen mulai dari

usulan pembuatan/ perubahan, pengesahan dan penerbitan,
pendistribusian, serta perubahan dokumen Sistem Manajemen Mutu ISO
9001:2008 kepada Akreditasi Puskesmas.

D. PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas Cipaku adalah sistem

pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi
Prosedur yang mencakup pelaksanaan pengendalian dokumen mulai
dari proses usulan pembuatan/ perubahan, pengesahan dan
penerbitan, sistem penomoran, pendistribusian, maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen administrasi
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah dokumen-dokumen yang

dijadikan acuan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu ISO
9001:2008 dan akreditasi di Puskesmas Cipaku, yaitu Manual Mutu,
Standar Operasional Prosedur, dan dokumen-dokumen pendukung
proses lainnya.

3. Dokumen Terkendali adalah salinan dokumen yang distribusinya

dikendalikan oleh Pengendali Dokumen dan didistribusikan pada
pihak yang tercantum dalam daftar distribusi dokumen. Dokumen
tersebut harus diperbaharui jika ada perubahan/revisi.

a. Master dokumen atau dokumen asli distempel “MASTER” warna

HIJAU pada setiap halaman awal dan halaman tertentu (secara
acak) dan disimpan oleh WMM

Contoh stempel :

MASTER
UPTD PUSKESMAS CIPAKU

b. Salinan dari master dokumen yang didistribusikan diberi stempel

“TERKENDALI” warna UNGU yang dicopy dari master dokumen.
 c. Stempel dokumen terkendali diberikan pada setiap halaman awal
dan halaman tertentu (secara acak).

d. Pada stempel “TERKENDALI” dicantumkan juga nomor salinan

dari dokumen sesuai jumlah salinan yang diperlukan.

e. Dokumen yang merupakan copy dari master dokumen maupun

salinan terkendali yang tidak distempel “TERKENDALI” dianggap
sebagai dokumen tidak terkendali.

Contoh stempel :

TERKENDALI
No. Salinan:

UPTD PUSKESMAS CIPAKU

f. Nomor Salinan adalah nomor copy dokumen yang didistribusikan

kepada pihak yang tercantum dalam daftar distribusi dokumen.

4. Dokumen Tidak Terkendali adalah salinan dokumen yang

distribusinya tidak dikendalikan oleh Pengendali Dokumen. Jika ada
perubahan/revisi atas dokumen tersebut, Pengendali Dokumen tidak
mengeluarkan salinan terbaru.

a. Salinan dari master dokumen yang dikategorikan sebagai

dokumen tidak terkendali diberi stempel “TIDAK TERKENDALI”
warna BIRU yang di copy dari dokumen master.

b. Stempel dokumen tidak terkendali diberikan pada setiap

halaman awal dan halaman tertentu (secara acak).

Contoh stempel :

TIDAK TERKENDALI
UPTD PUSKESMAS CIPAKU

5. Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang tidak berlaku tapi masih

perlu disimpan.

a. Stempel “KADALUARSA” berwarna MERAH diberikan pada setiap

halaman awal dan halaman tertentu (secara acak) pada dokumen
yang sudah tidak berlaku lagi. Stempel tersebut diberikan untuk
membedakan dokumen tersebut sudah tidak berlaku dan
 menghindari dari salah penggunaan jika dokumen tersebut
disimpan sebagai arsip perubahan dokumen.

b. Lama penyimpanan dokumen kadaluarsa adalah minimal satu

tahun.

Contoh stempel :

KADALUARSA
UPTD PUSKESMAS CIPAKU

6. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak

luar yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan proses
Sistem Manajemen Mutu dan Akreditasi di Puskesmas Cipaku.

7. Dokumen Internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh Puskesmas

yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan proses Sistem
manajemen Mutu dan Akreditasi di Puskesmas Cipaku.

E. URAIAN UMUM DAN PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Pedoman Mutu disajikan dengan struktur sebagai berikut:

a. Bagian Pertama : Lembar Pengesahan

b. Bagian Kedua : Daftar Isi

c. Bagian Ketiga : Daftar distribusi dokumen

d. Bagian Keempat : Isi dokumen

2. Seluruh dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh

bolak balik dengan spesifikasi:

Tipe huruf: Bookman Old Style ukuran 12 pt.

Judul Bab/dokumen menggunakan tipe huruf Bookman Old Style 12

pt ditebalkan dan menggunakan huruf kapital (besar).

Batas Margin dan Alignment:

a. Batas margin atas : 2,75

b. Batas margin kanan : 2,75

c. Batas margin kiri :3

d. Batas margin bawah : 3

 e. Alignment : Teks rata tepi kanan dan kiri (justify)

Ukuran kertas: Custom size lebar 21,5 mm panjang 33 mm

Spasi dan jarak antar paragraf:

a. Untuk pedoman dan dokumen, jarak antar baris: 1,5 spasi

b. Untuk SK, SOP dan tabel, jarak antar baris: 1 spasi.

c. Jarak antar paragraf : 6pt (before dan after).

3. Standar Operasional Prosedur (SOP), dan dokumen pendukung

lainnya pada halaman pertama disajikan dengan header dan kolom
persetujuan, namun strukturnya disesuaikan dengan kebutuhan.
Halaman kedua dan selanjutnya tidak menggunakan header.

4. Setiap dokumen harus mencantumkan sekurang-kurangnya nomor

dokumen, tanggal terbit, dan nomor halaman.

5. Penomoran dokumen harus mengikuti format sebagai berikut :

 Surat masuk dan surat keluar diberi nomor sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

 Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat

akreditasi dibantu dengan sekretaris masing-masing Kelompok
Kerja.

 Urutan penomoran meliputi :

“ Kode kelompok Kerja /kode dokumen/bulan (huruf

romawi)/tahun/nomor urut dokumen 3 digit ” tanpa spasi

Contoh : A/SOP/VIII/2016/001

F. PENERAPAN KODE DOKUMEN AKREDITASI

Dalam pengelolaan dokumen akreditasi, diterapkan kode sebagai berikut:

1. Administrasi manajemen dengan kode A

a. Bab I :A

b. Bab II : A

c. Bab III : A

2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode B

a. Bab IV : B
 b. Bab V :B

c. Bab VI : B

3. Pelayanan Klinis dengan kode C

a. Bab VII : C

b. Bab VIII : C

c. Bab IX : C

4. Manual mutu dengan kode MM

5. Pedoman kode PD

6. Kebijakan kode KB

7. Surat keputusan dengan kode SK

8. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK

9. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP

10. Dokumen eksternal disingkat Dek

11. Daftar Tilik dengan kode DT

12. Audit internal dengan kode AI

13. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan

tertentu bisa ditambahkan kode sesuai pelayanannya antara lain :

 KIA-KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

 Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi

 P2M : Pencegahan Penyakit Menular

 Promkes : Promosi Kesehatan

 Kesling : Kesehatan Lingkungan

 BPU : BP Umum

 BPG : BP Gigi

 Lab : Laboratorium

 RM : pendaftaran

 R-TIND : Ruang Tindakan

 Usila : Pelayanan Usila

  FAR : pelayanan Farmasi

 PTM : Penyakit Tidak Menular

 IMS : Infeksi Menular Seksual

 MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit

 Imuns : Imunisasi

 Jiwa : Program Jiwa

 Indera: Program Indera

 UKS : Usaha Kesehatan Sekolah

 PKPR : Program Kesehatan Peduli Remaja

 UKGS : Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

 UKGM : Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat

G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman

pertama yang merupakan identitas dokumen yang berisi :

1. Nama jenis dokumen

2. Judul dokumen

3. Lambang dan identitas Kota Bogor

4. Lambang dan identitas Puskesmas

5. Nomor dokumen

6. Nomor revisi

7. Tanggal terbit

8. Halaman

9. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

 Minimum Minimum Minimum Level
Jenis Dokumen Level Level yang
Penyusun Pemeriksa Mengesahkan
Manual Mutu WMM WMM Kepala UPTD
WMM/ Tim
Pedoman Mutu WMM Kepala UPTD
ISO
Standar Prosedur Petugas atau
WMM Kepala UPTD
Operasional Pelaksana
Dokumen
Pendukung Kepala Tata
(Tugas, Pokok, Usaha
WMM Kepala UPTD
dan Fungsi, Petugas atau
standar, referensi pelaksana
dll)
Sub
Koordinator /
Format Formulir WMM Kepala UPTD
Penanggung
Jawab

H. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP.

1. Penyimpanan Dokumen Akreditasi.

Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian

dokumen yang tertera didalam criteria 2.3.11. elemen penilaian 4.

2. Penyimpanan dokumen internal.

a. Penyimpanan master dokumen internal disimpan di administrasi

manajemen/ Tata Usaha Puskesmas,

b. Dokumen internal disimpan dimasing- masing kelompok

pelayanan/ Upaya Kesehatan Masyarakata (UKM),

c. Dokumen ekternal disimpan secara sentral di administrasi dan

manjemen/ tata usaha, dikelompokan sesuai dengan kelompok
pelayanan/ UKM,

Khusus dokumen internal dan ekternal UKM langkah- langkah

penyimpanan sesuai dengan prosedur penyimpanan dokumen
internal dan ekternal pada kriteria 5.5.1.

3. Penyimpanan rekaman dilakukan di masing-masing kelompok

pelayanan/ UKM melekat sesuai dengan kegiatan/ UKM sebagai
bahan laporan masing- masing pelayanan/ UKM,

4. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
 meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya

5. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal

3(tiga) tahun.

6. Penyimpanan dokumen/ arsip di Puskesmas Cipaku dilakukan

dengan alur sebagai berikut:

a. Surat Masuk

i. Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat / Tata

Usaha di Puskesmas Cipaku

ii. Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda

surat masuk dan melakukan penyimpanan

iii. Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data

maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.

iv. Apabila surat masuk tersebut salah alamat, surat

dikembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.

v. Pengguna tujuan surat dapat menangani dan menindaklanjuti

surat masuk dengan membuat disposisi.

b. Disposisi

i. Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat

masuk atau disposisi lanjutan,

ii. Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang

menerima surat masuk pertama kali atau penerima disposisi
yang melakukan disposisi lanjutan.

iii. Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang

diberikan kepada penerima disposisi.

iv. Penerima disposisi harus menindak lanjuti disposisi dan

melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
 v. Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.

c. Surat Keluar

i. Konsep surat dibuat oleh unit kerja yang mempunyai inisiatif

untuk membuat konsep surat keluar.

ii. Konsep surat dibuat dengan menggunakan template acuan

sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah
dinas pada Pemerintah Daerah.

iii. Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat

persetujuan.

iv. Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar.

v. Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan

dibubuhi tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan

dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.

e. Dokumen akreditasi disimpan pada masing-masing kelompok

pelayanan, sedangkan unit kerja yang menangani administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.

I. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan

mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat
resmi dan melewati ketetatausahaan.

J. PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Cipaku dilakukan dengan

penerapan satu pintu melalui administrasi manajemen atau Ka. Subag.
Tata Usaha. Pelaporan dari unit/ pelaksana dilakukan paling lambat
tanggal 4 setiap bulan, selanjutnya Ka Subag TU menyerahkan laporan
ke tiap unit di Dinas Kesehatan.
K. FORMAT-FORMAT

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Cipaku.

ditetapkan format- format sebagai berikut:

1. Format disposisi surat masuk,

Dalam prosedur pengurusan surat masuk, ada salah satu tahapan

yang dilakukan oleh pencatat surat atau ketata usahaan, yang
memanfaatkan lembar disposisi. Penggunaan lembar disposisi ini
dilakukan ketika proses menyampaikan surat. Dalam penyampaian
surat, maka hendaknya disertai dengan lembar disposisi kepada
pengarah surat.

Yang dimaksud dengan lembar disposisi adalah lembar yang

disediakan oleh pencatat/ ketata usahaan yang dipergunakan
untuk membubuhkan disposisi pimpinan.

Ada beberapa langkah serta ketentuan yang perlu diketahui dalam

pengisian lembar disposisi tersebut. Untuk mengetahuinya, dapat
diamati dari contoh lembar disposisi berikut ini:

Petunjuk Pengisian Lembar Disposisi

a. Indeks : diisikan sesuai dengan penomoran surat

masuk

b. Tanggal penyelesaian : diisi sesuai dengan batas waktu yang

ditentukan untuk menyelesaikan kegiatan yang tertera pada
surat masuk

c. Dari : asal pengirim surat

d. Perihal : Isikan tentang isi dari maksud dan

tujuan yang tertera pada surat masuk

e. Tanggal dan No surat : Diisikan sesuai dengan tanggal dan no

surat yang tertera pada surat

f. Instruksi / Informasi : pendelegasian dari Kepala Puskesmas

kepada karyawan yang bersangkutan tentang isi dari surat

g. Diteruskan Kepada : Isikan kepada siapa surat tersebut

diteruskan
2. Format surat keluar,

Penulisan surat keluar terdiri dari:

a. Kepala Surat (kop surat berisi logo, nama dan alamat instansi)

b. Tanggal Surat (tanggal pembuatan surat)

c. Nomor surat (no. Surat sesuai dengan aturan administrasi

masing-masing instansi)

d. Lampiran surat (berisi jumlah lampiran, misal 1 berkas / 1

bendel)

e. Hal (Tujuan Pembuatan dan Penyampaian surat)

f. Kepada (Nama penerima surat)

g. Alamat surat (Alamat Penerima Surat)

h. Pembuka surat

i. Isi surat

j. Penutup surat

k. Nama jelas dan tanda tangan

3. Format Surat Keputusan,

Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan

oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.

Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus

didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.

Peraturan / Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan / keputusan.

Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

1. Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala (sebutkan nama

FKTP)

2. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP

3. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang

4. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

5. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di

tengah margin diakhiri dengan tanda koma(,)

b. Konsideran, meliputi:

1. Menimbang :

a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

menjadi latar belakan dan alasan pembuatan keputusan,

b. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital

diakhiri dengan tanda baca titik dua(:), dan diletakkan di
bagian kiri,

c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran

menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;)

2. Mengingat :

a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundnagan

yang memerintahkan pembuat Peraturan / Surat Keputusan
tersebut

b. Peraturan Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah

peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

c. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata

menimbang,

d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan

sesuai dnegan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum:

1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,

seluruhnya dengan huruf kapital;

2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:)

3. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),

seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).

d. Batang Tubuh

1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat

Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:

Kesatu :

Kedua :

Dst

2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan,

perubahan, pembatalan pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan

3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan /

Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat Keputusan.

e. Kaki:

Kaki Peraturan / Surat Keputusan merupakan bagian akhir

substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan /
Surat Keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang
terdiri dari:

1. Tempat dan tanggal penetapan,

2. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri

dengan tanda koma (,),

3. Tanda tangan pejabat, dan

 4. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani, tanpa gelar
dan ditulis dengan huruf kapital.

f. Penandatanganan:

Peraturan / surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh

Kepala FKTP, dituliskan nama dengan huruf kapital tanpa gelar.

g. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan:

1. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul

Peraturan / Surat Keputusan,

2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /

Surat Keputusan yaitu:

a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.

b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak

ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal

4. Format Standar Operasional Prosedur ( SOP),

SOP (Standar Operasional Prosedur) adalah serangkaian instruksi

tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).

Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi / kolom misalnya, nama penyusun SOP,
unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.

a. Format SOP sebagai berikut:

KOP / heading SOP

 JUDUL DITULIS HURUF
KAPITAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPTD
Puskesmas (..............................) Dr. Heryman
NIP: 197011102002121007
Cipaku
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
menggunakan tidak menggunakan KOP

b. Komponen SOP

1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedur/
Langkah-
Langkah
6 Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
7 Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8 Unit terkait

9. REKAMAN HISTORIS
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan

Penjelasan:

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel / kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur / langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel /
kotak.
c. Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo

Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kota

Bogor dan lambang Puskesmas

2. Kotak KOP / Heading diisi sebagai berikut:

a. Heading di cetak pada halaman pertama

b. Kotak FKTP diberi Logo Pemerintah daerah, dan nama

Puskesmas.

c. Kotak Judul diberi Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.

d. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran

yang berlaku di Puskesmas / FKTP yang bersangkutan,
dibuat sistematis agar ada keseragaman.

e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan

angka, misalkan untuk dokumen baru dapat di beri nomor
00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01 dan
seterusnya.

f. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau

tanggal diberlakukannya SOP tersebut.

g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga

total halaman untuk SOP tersebut (misal 1 dari 5).

h. Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tanda tangan Kepala FKTP

dan nama jelasnya.

3. Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan

atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi
persepsi.

b. Tujuan: beisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata

kunci; “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....
“.
 c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: keputusan Kepala Puskesmas
No. 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan

penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.

e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian

utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.

f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait atau prosedur yang

terkait dalam proses kerja tersebut.

g. Diagram alir/ bagan alir (flow chart): di dalam penyusunan

prosedur sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah nya.
Bentuk simbol-simbol sebagai berikut:

 Awal dan akhir kegiatan

ya
 Simbol keputusan

tidak
 Penghubung

h. Rekaman historis ini dipergunakan apabila terjadi perubahan

/ revisi pada SOP yang telah di buat. Rekaman historis
ditempatkan pada lembar tersendiri setelah kolom unit
terkait.

d. Syarat penyusunan SOP

1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas /
FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personil / unit kerja dalam penyusunan SOP.

2. SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan.

Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Wakil manajemen Mutu diminta
memberikan tanggapan.

3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa

melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,

predikat, dan objek SOP harus jelas.

5. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk

SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi. Kesehatan dan aspek keselamatan kerja.

e. Evaluasi SOP

1. Untuk evaluasi dapat dilakukan menggunakan daftar tilik /

check list yang di cantumkan setelah lembar rekaman historis.

a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang

dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda(check-mark)

b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu

untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang

kompleks.

d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah

pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
 2. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan

identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoring nya.

a. Gambarkan flow chart dari prosedur tersebut

b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan

c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,

e. Lakukan uji coba

f. Lakukan perbaiakn daftar tilik

g. Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:

Ya
Compliance rate (CR) = x 100%
Ya + Tidak

Format Daftar tilik :

a. KOP / heading Daftar Tilik

JUDUL DITULIS HURUF

KAPITAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas (..............................) Dr. Heryman
NIP: 197011102002121007
Cipaku

b. Komponen Daftar Tilik

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :
 Tidak
No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
Berlaku

JUMLAH

Compliance Rate (CR)......................%

Isi Daftar tilik:

a. Nama Unit : ditulis berdasarkan sesuai dengan unit sesuai

dengan SOP

b. Nama Petugas : pelaksana kegiatan dari rincian SOP

c. Tanggal pelaksanaan : tanggal pada saat dilaksanakannya

evaluasi daftar tilik

d. No : No urut kegiatan

e. Uraian kegiatan : langkah-langkah yang digunakan dalam

susunan suatu kegiatan

3. Format kerangka acuan,

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh FKTP. Program / kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain:
program pengembangan SDM, program peningkatan Mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana,
program pencegahan kebakaran, kegiatan triase gawat darurat dan
sebagainnya.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan .
dalam kerangka acuan harus di jelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuna tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di

dinas kesehatan dan kabupaten/kota masing-masing atau contoh
sistematika kerangka acuan sebagai berikut.

a. Kop/Heading

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku01@gmail.com

Kop berada pada Header dan terdapat pada halaman pertama

dokumen akreditasi.

b. Isi kerangka acuan

I. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat

umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.

II. LATAR BELAKANG

Adalah justifikasi atau alasan mengapa program tersebut

disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

III. TUJUAN

A. Tujuan Umum

Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya

B. Tujuan Khusus

Adalah tujuan secara rinci

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN :

Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan

sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan

rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain-lain.

VI. SASARAN

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan

terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tia-tiap

rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk Gantt Chart, sebagai berikut:

2017
NO KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
Kegiatan 1
Kegiatan 2
Kegiatan 3
Kegiatan 4
Kegiatan 5

VIII. MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan

pemantauan terhadap pelaksanaan program / kegiatan
agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiataan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
 waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana

membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan
keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/

kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi.

LAMPIRAN: TATA NILAI PEMETAAN DOKUMEN

Tata nilai mengacu kepada Tata Nilai Puskesmas

4. Format pedoman/ panduan,

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga

dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan
maka Puskesmenyusun/ membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu :

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala Puskesmas.

3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi

minimal setiap 2-3 tahun sekali.

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/

Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.

5. Setiap pedoman/ panduan dilengkapi dengan lembar

pengesahan pada bagian halaman muka (cover page). Lembar
pengesahan mencakup Logo Pemerintah Kota Bogor, Judul
Dokumen, Nomor Dokumen, Tanggal Effektif, Nomor Revisi
Dokumen, serta kolom pengesahan yang ditandatangani oleh
tiga pihak, yaitu pembuat dokumen, pemeriksa (dalam hal ini
Wakil Manajemen) dan Persetujuan (dalam hal ini Kepala
Puskesmas).

6. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim

digunakan sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar

Daftar Isi

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

 BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadual Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

 A. Lingkup kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

Kata pengantar

Daftar Isi

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/ isi panduan. Pedoman/ panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus
ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.

Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus

mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh
tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

5. Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK),

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan

berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara
rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke

Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka
disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

1. Tahap persiapan RUK.

a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam

proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi

mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun
(hasil penilaian kinerja Puskesmas.

2. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk

mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
 Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim

penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

1) Identifikasi masalah,

2) Menetapkan urutan prioritas masalah,

3) Merumuskan masalah,

4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran

sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat
lain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan RUK.

Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,

pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:

1) Kegiatan tahun yang akan datang,

2) Kebutuhan sumber daya,

3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,

pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi
secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah- langkah:

a. Mempelajarai alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,

c. Menyusun rancangan awal secara rinci,

d. Mengadakan lokakarya mini,

e. Membuat RPK.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan
Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006. Adapun format- format untuk dilihat didalam
 lampiran buku panduan penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas ini

6. Format rencana pelaksanan kegiatan (RPK),

5. Format rencana tindak lanjut,

6. Format tindak lanjut,

7. Format notulen pertemuan/ rapat

Penulisan notulen pertemuan/rapat terdiri dari:

a. Kepala Surat (kop surat berisi logo, nama dan alamat instansi)

b. Pertemuan (kegiatan /rapat yang dilaksanakan)

c. Tanggal (tanggal dilaksanakannya kegiatan / rapat)

d. Pukul (waktu dilaksanakan kegiatan / rapat)

e. Tempat (Lokasi dilaksanakannya kegiatan / rapat)

f. Susunan Acara (urutan pelaksanaan kegiatan)

g. Notulen sebelumnya (isi dari kegiatan / rapat jika ada

sebelumnya)

h. Pembahasan (isi dari pelaksanaan kegiatan / rapat)

i. Kesimpulan (hasil dari kegiatan / rapat)

j. Rekomendasi

k. Daftar hadir
 LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN
…………………………….
Nomor Dokumen :
Tanggal Efektif : 01 Agustus 2016
Nomor Revisi : 00

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Wakil Manajemen Mutu Ka. Puskesmas

(………………………) Dr. Dian Mardiyani Dr. Heryman

NIP: …………………………. NIP: 19810302 201101 2 002 NIP: 19701110 200212 1 007

JUDUL DITULIS HURUF

 KAPITAL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPTD
Puskesmas (..............................) Dr. Heryman
NIP: 197011102002121007
Cipaku
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan SK Kepala Bab….(Tentang)……………………………

4. Referensi

5. Prosedur/
Langkah-
langkah

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait

9. Dokumen
terkait

10. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku01@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR: / / /

TENTANG
PENGELOLAAN DOKUMEN PUSKESMAS CIPAKU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAKU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan efisiensi

dan efektivitas administrasi dan manajemen di
UPTD Puskesmas Cipaku;

b. bahwa dalam pelaksanaannya meliputi

pengelolaan dokumen serta hal-hal lain yang
berhubungan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf

a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Cipaku tentang Pengelolaan
Dokumen Puskesmas Cipaku;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

Tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintahan Daerah;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1538

Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52

Tahun 2011 Tentang Standar Operasional
Prosedur;

6. Peraturan...
 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 35 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun

2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2010

Tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota
Bogor;

9. Keputusan Walikota Bogor Nomor 34 Tahun

2010 tentang Tugas Pokok, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kota Bogor;

10. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota

Bogor Nomor. Tahun 2016 Tentang Tata
Naskah Dinas di Dinas Kesehatan Kota Bogor;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPAKU

TENTANG PENGELOLAAN DOKUMEN DI
PUSKESMAS CIPAKU

Kesatu : Pengelolaan Dokumen ini digunakan di lingkungan

UPTD Puskesmas Cipaku dan berlaku bagi unit-
unit di bawahnya;

Kedua : Dokumen yang disusun dengan menggunakan

pedoman sebelum ditetapkannya pedoman ini,
dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan pedoman ini;

Ketiga : Pedoman Dokumen sebagaimana terdapat dalam

Lampiran Surat Keputusan ini, menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dan dapat diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal 1 November 2016
KEPALA PUSKESMAS CIPAKU

HERYMAN
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku01@gmail.com
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com