Nomor : 2608/VIII-04/0821 Banjarmasin, 05 Agustus 2021

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Rekredensialing FKRTL

Yth. Direktur/Pimpinan FKRTL

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
di
Tempat

Sehubungan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama (PKS) antara BPJS

Kesehatan KC Banjarmasin dengan FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut)
pada tanggal 31 Desember 2021 dan sesuai dengan ketentuan untuk perpanjangan
kerjasama perlu dilakukan rekredensialing (penilaian kembali), maka bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Untuk pemenuhan persyaratan administrasi, bagi Bapak/Ibu Pimpinan FKRTL yang

akan memperpanjang kerjasama dengan BPJS Kesehatan, dimohon untuk
menyampaikan dokumen sebagai berikut:
a. Surat perpanjangan kerjasama menjadi Faskes (Fasilitas Kesehatan) BPJS
Kesehatan;
b. Surat Pernyataan Rekening bermeterai;
c. Fotokopi Buku Rekening;
d. Melampirkan foto dan video profiling FKRTL terbaru.
e. Fotokopi SK (Surat Keputusan) jumlah tempat tidur terbaru di Rumah Sakit;
f. Surat Tugas Penunjukkan sebagai Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan,
Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/koder, Petugas Personal In Charge
(PIC) RS, PIC PRB dan Petugas Pengentri dan Pencetak SEP di masing-masing
Rumah Sakit untuk pelayanan Tahun 2020;
g. Data Fasilitas Pelayanan Penunjang (format lampiran 1);

2. FKRTL melakukan updating data pada aplikasi Sistem Informasi Manajemen Data
Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan (HFIS)
a. Surat Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku;
b. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit (Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan
kelas rumah sakit melekat pada izin operasional penyelenggaraan rumah sakit);
c. Surat Izin Praktek (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktek dilegalisir oleh pejabat
terkait yang berwenang disertai cap basah;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes;
e. Sertifikat Akreditasi. Bagi RS yang berakhir masa akreditasinya pada tahun ini,
mohon untuk melampirkan salinan surat pernyataan komitmen untuk menjaga dan
melakukan upaya peningkatan mutu sesuai Surat Edaran Menteri Kesehatan RI
Nomor HK.02.01/MENKES/455/2020 tentang Perizinan dan Akreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan Penetapan RS Pendidikan Pada Masa Pandemi Covid-
19.
f. Data Fasilitas Pelayanan Penunjang
g. Jadwal Poliklinik terbaru;
h. Mengisi form self assessment kredensialing dari BPJS Kesehatan (format lampiran
2) dan Faskes Mengisi form Self assesment rekredensialing 2019 dan 2020 melalui
HFIS
Kantor Cabang Banjarmasin
Jalan Ahmad Yani Km.3 No.139
Banjarmasin 70149 – Indonesia
Telp. +62511 325 1204 Fax. +62 511 326 1218
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Untuk FKRTL yang memberikan pelayanan Hemodialisa, mohon melengkapi
persyaratan administrasi berikut:
a. Surat perpanjangan kerjasama menjadi Faskes (Fasilitas Kesehatan) BPJS
Kesehatan yang melayani Hemodialisa;
b. Surat rekomendasi dari PERNEFRI terbaru;
c. Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis dari Dinas Kesehatan Kabupaten
setempat;
d. Surat penetapan Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) sebagai supervisor atau
pengawas unit dialysis;
e. Surat penetapan Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang terlatih bersertifikat pelatihan
hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi profesi sebagai penanggung jawab;
f. Sertifikat pelatihan hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi profesi (Dokter
Spesialis Penyakit Dalam dan Perawat);
g. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi;
h. Mengisi form self assesment kredensialing hemodialisa dari BPJS Kesehatan (format
lampiran 3).
i. Melampirkan foto dan video profiling pelayanan Hemodialisa terbaru.

4. Untuk FKRTL yang memberikan pelayanan Kemoterapi, mohon melengkapi

persyaratan administrasi berikut:
a. Surat permohonan perpanjangan kerjasama menjadi Faskes (Fasilitas
Kesehatan) pengajuan pelayanan Pelayanan Kemoterapi
b. Pembentukan tim onkologi berupa SK direktur (dokter, perawat dan apoteker kemo)
c. SIP dokter dan surat dari perhimpunan onkologi, SIP perawat, SIPA apoteker
(sertifikat pelatihan)
d. SOP pelayanan kemo mulai dr pencampuran obat sampai pelayanan pada pasien
e. Dokumentasi sarana prasarana kemoterapi
f. Melampirkan foto dan video profiling pelayanan Kemoterapi Terbaru

5. Untuk FKRTL yang memberikan Pelayanan Laboratorium Kateterisasi (CATH LAB),

mohon melengkapi persyaratan administrasi berikut:
a. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Operator Pelaksana
b. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas Dokter spesialis anastesi yang telah mendapat
pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lalnjut
c. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Fisikawan Medis
d. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Radiografer
e. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Perawat Anastesi
f. Sertifikat BAPETEN

6. Untuk Instalasi Farmasi FKRTL, mohon melengkapi persyaratan administrasi sebagai

berikut:
a. Surat permohonan perpanjangan kerjasama menjadi Faskes (Fasilitas
Kesehatan) BPJS Kesehatan;
b. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) dilegalisir oleh pejabat terkait yang berwenang
disertai cap basah:
➢ SIPA bagi Apoteker;
➢ SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian;
c. Mengisi form self assesment kredensialing Apotek dari BPJS Kesehatan (format
lampiran 4).
d. Melampirkan foto dan video profiling Instalasi Farmasi Rumah Sakit terbaru.
7. Bagi mitra fasilitas kesehatan swasta yang akan memperpanjang kerjasama dengan
BPJS Kesehatan agar melampirkan sertifikat kepesertaan JKN, data seluruh pegawai
mendapatkan gaji atau upah sebagaimana format lampiran 5 dan mendaftarkan seluruh
pegawai ke dalam program JKN-KIS pada segmen Pekerja Penerima Upah, sesuai
dengan ketentuan.

8. Kami berharap dokumen persyaratan tersebut dapat kami terima selambatnya pada
tanggal 27 Agustus 2021, untuk selanjutnya akan kami lakukan verifikasi dan proses
rekredensialing. Apabila mengalami kendala dalam pengisian aplikasi dan kelengkapan
berkas , dapat berkoordinasi dengan sdr. Muhammad Adriani Abdie (08115151989)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Cabang

$$

Agus Supratman

Tembusan:
Kepala Kabupaten Kota BPJS Kesehatan

AY/ma/PK.00