DIREKTUR UPT RSUD KH.

MANSYUR
KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSUD KH. MANSYUR
NOMOR : 800 /20/RSKHM/2020

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PELAYANAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) UPT RSUD KH. MANSYUR

DIREKTUR UPT RSUD KH. MANSYUR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang optimal kepada
masyarakat, khususnya peserta JKN, perlu adanya pengelolaan dan pengaturan
JKN yang bagus di UPT RSUD KH. Mansyur;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu
dibentuk TIM Pengelola Pelayanan JKN UPT RSUD KH. Mansyur;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial;
5. Peraturan Presiden Nomor 75 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan 5 Tahun 2017 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 326/MENKES/SK/IX/2013 tentang
Penyiapan Kegiatan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSUD KH. MANSYUR TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA PELAYANAN NASIONAL
(JKN) UPT RSUD KH. MANSYUR

KEDUA : Tim Pengelola Pelayanan JKN UPT RSUD KH. Mansyur yang dimaksud
dalam Diktum Pertama tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada DPA BLUD UPT RSUD KH. Mansyur;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan di kemudian hari akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kintap
Pada Tanggal : 08 Desember 2020

DIREKTUR UPT RSUD KH.MANSYUR

dr. Endik Arifianto

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSUD KH. MANSYUR
NOMOR : 800.5/20/RSKHM/2020
TANGGAL: 08 Desember 2020

TIM PENGELOLA PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

UPT RSUD KH. MANSYUR

Penanggung Jawab : Direktur UPT RSUD KH. Mansyur

Dewan Pengarah :
1. Haryono, A.Md.Kep
Kasubbag TU
2. Karni, S.Kep
Kasi Pelayanan Medis dan Penunjang Medis
3. Agus Riady, S.Kep.,Ns
Kasi Keperawatan

Tim Pengelola Layanan JKN

Ketua : dr. Desy Rusiana
Koordinator Unit
1. Unit Pelayanan Administrasi
Koordinator : Shella Fitrina Hamada, A.Md.RMIK
a. Petugas Personal In Charge (PIC) RS
Pelaksana : Dian Kustanti, S.Kep.,Ners
b. Petugas Personal In Charge (PIC) PRB
Pelaksana : Ayu Safitri, A.Md.Gz;
c. Petugas Pengentry dan Pencetak SEP
Pelaksana : Zulkifli
d. Petugas Pengentry Tagihan Klaim (INA-CBGs)/Koder
Pelaksana : Ulfah Ina Rakhmawati, S.K.M

2. Unit Verifikasi Obat dan Klaim

Koordinatoor : Apt. Windi Ayu Apriliani, S.Farm
a. Sub Unit Verifikasi Klaim
Pelaksana : Brenda Ellyse S, S.K.M
b. Sub Unit Verifikasi Farmasi dan AMHP
Pelaksana : M. Agus Priyanda, AMK

3. Unit Pertanggungjawaban Keuangan & Distribusi Jasa (Remunirasi)

Koordinator :
a. Sub Unit Remunirasi
Pelaksana : Mahrif, A.Md.Kep
b. Sub Unit Distribusi Jasa
Pelaksana : Diana, A.Md.Keb
c. Sub Unit Verifikasi Pembagian Jasa
Pelaksana :
1. Rahayu Rizky Susanti, S.Ak
2. Nurmila Sholehat, A.Md.Keb
4. Unit Pelayanan Konsumen
Koordinator : dr. Desy Rusiana
a. Sub Unit Pengaduan dan Penyelesaian Masalah
Pelaksana : Yola Wulan Dayu P, Amd.Keb
b. Sub Unit Pelayanan Konsumen
Pelaksana : Siti Aisyah, A.Md.Gz

DIREKTUR UPT RSUD

KH.MANSYUR

dr. Endik Arifianto