PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA

NOMOR :15/SK/ RSUD/01/2019
TENTANG
PENGAWAS, PENETAPAN PEJABAT DAN PENATAUSAHAAN PENGELOLAAN
KEUANGAN BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA TAHUN
ANGGARAN 2019

DIREKTUR RSUD BAJAWA

Menimbang : a.
bahwa untuk melaksanaan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
BLUD pada RSUD Bajawa Tahun Anggaran 2019, perlu menetapkan
Pengawas, Pejabat dan Penatausahaan Pengelolaan keuangan
BLUD,
b. bahwa yang dimaksud dengan huruf ( a )adalah :Pimpinan BLUD /
Pengawas / PA, Pemegang Kas BLUD /KPA, Verifikator /PPK (Pejabat
Penatausahaan Keuangan), PPTK ( Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan), Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran,
Pemegang Barang, Pembantu Bendahara BLUD RSUD Bajawa,
Tahun Anggaran 2019;

c. bahwa demi kelancaran pelaksanaan tugas Penatausahaan

Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Bajawa seperti di maksud pada
huruf (a) perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD
Bajawa.;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah – daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I
Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3);

1
 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246,
Tambahan Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 5589);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2018 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
7. Peraturan Bupati Ngada Nomor 47 Tahun 2014 tentang
Sistem Akuntansi Pemerintah Daerah Ngada;

8. Peraturan Bupati Ngada Nomor 48 Tahun 2014 Tentang

Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah Kabupaten Ngada;

9. Peraturan Bupati Ngada Nomor 6 Tahun 2015 Tentang

Pengelolaan Barang dan jasa Pada BLUD;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daearah

11. Keputusan Bupati Ngada Nomor 194/KEP/RSUD/2014

tentang Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

2
KESATU : Pejabat Pengelolaan Keuangan BLUD adalah: Pengawas/PA(Pengguna
Anggaran), Pemegang Kas /KPA(Kuasa Pengguna Anggaran),
Verifikator/PPK (Pejabat Penatausahaan Keuangan)/Kasubag
Keuangan, PPTK (Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)/Kepala Bidang,
Bendahara Penerimaan. Bendahara Pengeluaran, Pemegang Barang,
Pembantu Pemegang Barang BLUD, Pembantu Bagian Penatausahaan
Keuangan, Pembantu Bagian Akuntasi pada RSUD Bajawa, Tahun
Anggaran 2018, seperti tercantum pada lampiran I Keputusan ini.

KEDUA: Penatausahaan Pengelolaan Keuangan BLUD pada RSUD Bajawa

dilakukan oleh pejabat sebagai berikut :
1. Pengawas /PA (Pengguna Anggaran) RSUD Bajawa/Pimpinan
BLUD;
2. Pemegang Kas BLUD/KPA (Kuasa Pengguna
Anggaran)/Kepala Tata Usaha RSUD Bajawa;
3. Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)/Kasubag Keuangan
RSUD Bajawa;
4. PPTK (Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) /Bidang Teknis
Kegiatan ( Tiga Bidang dan satu Sekretariat);
5. Bendahara Penerimaan BLUD RSUD
6. Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Bajawa.
7. Pembantu Bendahara bagian Penatausahaan keuangan
BLUD
8. Pembantu bendahara bagian Akuntansi) BLUD
9. Pembantu Pemegang Barang BLUD
Dengan mekanisme kerja seperti tercantum pada lampiran II
Keputusan ini.

KETIGA: Tugas dan Tanggung Jawab Pejabat Pengelola Keuangan BLUD

sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA sebagai berikut :
1. Tugas Pengawas/ pimpinan BLUD/ PA (Pengguna Anggaran)
RSUD Bajawa :
a. Membuka rekening giro BLUD RSUD Bajawa;
b. Mengawasi penarikkan dan penerimaan Keuangan BLUD
Menyusun dan melaksanakan kebijakan pengelolaan keuangan
BLUD RSUD Bajawa;
c. Melakukan Pembinaan, Monitoring ,evaluasi dan pelaporan
penyelenggaraan kinerja keuangan dan Operasional BLUD RSUD.
2. Tugas Pejabat Pemegang Kas BLUD/KPA (Kuasa Pengguna
Anggaran:
a. Menandatangani Chek penarikkan uang BLUD dari giro
Rekening BLUD;
b. Menandatangani Chek dan SP2D LS bagi Belanja Pihak
ketiga
c.Memantau pelaksanaan penerimaan dan pengeluaran
BLUD oleh Bank;
d.Menandatangani Laporan realisasi penerimaan dan pengeluaran
3
 e. Mengawasi penerimaan dan pengeluaran keuangan BLUD

3. Tugas Verifikator/PPK(Pejabat Penatausahaan

Keuangan/Kasubag Keuangan :
a. Memverifikasi, RAB,SPMU,SP2D Pembayaran pihak ketiga
b. Memverifikasi RAB, SPMU –SP2D LS yang disampaikan oleh
Bendahara Pengeluaran;
c. Memverifikasi Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
BLUD Rumah Sakit Umum Bajawa ( Penerimaan dan
Pengeluaran);
d. Memverifikasi Chek Pencairan uang dari Rekening
Pengeluaran
e. Mengkoordinir penyampaian Laporan Keuangan BLUD
Rumah sakit Umum Bajawa.
f. Mengkoordinir Penatausahaan Pengelolaan Keuangan BLUD
RSUD Bajawa;

4. Tugas Bendahara Penerimaan BLUD RSUD Bajawa:

a. Menghimpun Penerimaan Keuangan BLUD RSUD Bajawa;
b. Membukukan Penerimaan BLUD RSUD Bajawa;
c. Menyetor Penerimaan BLUD RSUD Bajawa pada Rekening
Giro Penerimaan BLUD RSUD Bajawa.
d. Melaporkan Penerimaan Keuangan BLUD RSUD Bajawa
kepada Bupati Ngada Cq.Dinas PPKAD Ngada;
e. Melakukan Rekonsiliasi Penerimaan BLUD RSUD Bajawa
dengan Bank Tempat Menyimpan Uang BLUD RSUD Bajawa;
f. Melakukan Penatausahaan Penerimaan Keuangan BLUD
RSUD Bajawa;
g. Membuat laporan Penerimaan keuangan BLUD RSUD Bajawa

5. Tugas Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Bajawa:

a. Menghimpun Tanda Bukti Pengeluaran
b. Menyiapkan Chek, SPMU-SP2D
c. Menyelesaikan SPJ Keuangan yang telah digunakan
d. Menerima SPMU (Surat Perintah Membayar), RAB, yang
sudah di Verifikasi PPK(Pejabat Penatausahaan Keuangan);
e. Menulis Chek sesuai, SPMU ( Surat Perintah Membayaran)
RAB Untuk pembayaran belanja Rutin, SPMU - SPMU - SP2D
Untuk pembayaran Belanja Barang dan jasa Pihak ketiga.
f. Menyiapkan SPMU-SP2D Belanja Rutin dan LS Belanja
Pihak Ketiga
g. Melaksanakan sistem akuntansi dan laporan realisasi belanja
keuangan BLUD
h. Menyajikan informasi keuangan BLUD, dan;
i. Setiap bulan menyusun rekonsiliasi Bank untuk
mencocokkan saldo menurut pembukuan Pemegang Kas BLUD
dengan saldo menurut Laporan Bank ( RC Bank);

4
 j. Melaksanakan akuntansi keuangan dan membuat laporan
keuangan BLUD untuk dikirim ke Dinas PPKAD cq. Bidang
Pembukuan dan Verifikasi dengan format sesuai terlampir pada
lampiran III.III.a,III.b Keputusan ini.
k. Melaporkan posisi kas BLUD setiap hari kepada Pimpinan
BLUD;

6. Pemegang Barang dan Pembantu Pemegang Barang BLUD :

a. Meneliti dan menghimpun Dokumen pengadaan barang yang
diterima;
b. Meneliti Jumlah dan Kualitas Barang yang diterima sesuai
dengan dokumen pengadaan
c. Membuat laporan penerimaan,penyaluran dan stock
barang/persediaan barang
d. Menyediakan dokumen-dokumen yang dapat dipergunakan
sebagai dasar Pembayaran kepada rekanan.
e. Menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik BLUD
Bajawa
f. Mencatat barang milik BLUD yang diterima kedalam buku
register barang
g. mengamankan barang milik BLUD Bajawa yang ada dalam
persediaan
h. mengusulkan pemusnahan barang yang tidak digunakan lagi.
7. Pembantu Bendahara Pengeluaran (Bagian Penatausahaan
Keuangan) BLUD RSUD Bajawa mempunyai tugas:
a. Menghimpun Dokumen berupa (RAB, , SPMU-SP2D
b. Membantu Bendahara menyiapkan dokumen pencairan Dana
BLUD
c. Menyiapkan SPMU,SP2D untuk operasional RSUD.

8. Pembantu Bendahara (Bagian Akuntansi)

Mempunyai tugas:
a. Menjalankan fungsi akuntasi penerimaan dan pengeluaran
keuangan BLUD selama periode tertentu
b. Melakukan pencatatan pembukuan
c. Membuat laporan keuangan BLUD yang terdiri dari :

1. Neraca yang menggambarkan posisi Keuangan mengenai

Aset,Kewajiban dan ekuitas dana pada tanggal tertentu
2. Laporan Operasional yang berisi informasi jumlah pendapatan
dan biaya BLUD ( Yang disampaikan Ke Badan Keuangan
Daerah Cq.Bidang Akuntansi danVerifikasi (Format Tercantum
dalam Lampiran III dan III.a Keputusan ini).

5
 3. Laporan Arus Kas yang menyajikan informasi Kas berkaitan
dengan aktivitas operasional,Investasi dan aktivitas
pendapatan dan atau pembiayaan yang menggambarkan saldo
awal ,Penerimaan, Pengeluaran dan saldo akhir kas selama
periode tertentu
4.Catatan atas laporan keuangan yang berisikan penjelasan
Naratif atau rincian dari angka yang tertera dalam laporan
keuangan.
5. Menyiapkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ)
lampiran III.b Keputusan ini
9. PPTK (Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)/kepala Bidang
teknis mempunyai tugas :
a. TOR, Membuat RAB di tanda tangani oleh PPTK
b. SPMU Belanja Pihak ketiga ( LS pihak ketiga ) ditandatangani
oleh Bendahara Barang dan PPTK.
(Bentuk SPP seperti pada Lampiran II.a keputusan ini)
c. Menghimpun dokumen pendukung pembayaran yang dikirim
kepada PPK ( Pejabat Penatausahaan Keuangan) untuk di
verifikasi;
d. Memverifikasi dokumen – dokumen sebagai dasar pembayaran.
KEEMPAT : Proses Pencairan Keuangan BLUD RSUD Bajawa:
1. PPTK Membuat,TOR, RAB, SPP ( Surat Pemintaan
Pembayaran) Yang di tanda tangani oleh PPTK disampaikan kepada
PPK, PPK Meverifikasi RAB ,TOR,SPP
2. TOR,RAB, SPP Yang sudah diferfikasi PPK diserahkan Kepada
Bendahara Pengeluaran
3. BerdasarkanTOR, RAB,SPP yang telah diferifikasi oleh
PPK ,Bendahara menerbitkan SPM ,SP2D dan diserahkan kepada
PPK Untuk diferifikasi.
4. Berdasarkan TOR, RAB, SPMU dan SP2D yang diverifikasi
PPK, PPK melaporkan kepada pemegang kas untuk agar
perintahkan Bendahara untuk Mengeluarkan Chek,SP2D yang di
peruntukkan:
a. Chek untuk rutin
b. SP2D untuk belanja pihak ketiga
5. Chek,SP2D yang telah di tanda tangani oleh Bendahara dan
Pemegang Kas segera diuangkan di Bank BRI Unit Bajawa.
6. SP2D untuk belanja pengadaan Barang dan Jasa Pihak ketiga
di tanda tangani oleh Pemegang Kas .
KELIMA : Pencairan/ Pengajuan RAB, SPMU dan SP2D-LS dan rutin
( Lampiran II.a) Pengadaan Barang dan Jasa adalah kegiatan
pengadaan barang dan jasa yang dibiayai dengan Dana BLUD ,baik
yang dilaksanakan secara swakelola maupun oleh penyedia barang /
jasa di bagi sebagai berikut:

6
a. Pengadaan melalui Pelelangan Umum dilakukan terhadap
pekerjaan yang nilainya diatas RP.1.000.000.000.-
b. Pelelangan Sederhana dilakukan terhadap pekerjaan yang
nilainya diatas RP.500.000.000.- s/d RP.1.000.000.000.-
c. Pengadaan langsung dilakukan terhadap pekerjaan sampai dengan
nilai RP. 500.000.000 yang diatur sebagai berikut:
1. Pembelian /pengadaan dengan nilai RP.50.000.000.- Tanda
bukti berupa SP/Order Kerja( OK) serta bukti-bukti pendukung
lainya
(a).SPM (Surat Perintah Membayar)
(b).SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)
(c). SP/Order kerja (OK)
(d). Berita Acara Penerimaan (Panitia Penerimaan dan
pemeriksaan barang)
(e) Kwitansi
(f) Faktur Pembelian
(g) Faktur Pajak
(h) Meterai Rp.6.000,00
2. Pembelian /pengadaan dari nilai RP.50.000.000 s/d
RP.250.000.000. dilengkapi:
(a).SPM (Surat Perintah Membayar)
(b).SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)dari PPTK
(c). SP/Order kerja (OK)
(d). Berita Acara Penerimaan (Panitia Penerimaan dan
pemeriksaan barang)
(e)Kwitansi
(f) Faktur Pembelian
(g)Faktur Pajak
(h) Meterai Rp.6.000,00
3.Pembelian/ pengadaan sampai dari jumlah S/D Nilai
RP.500.000.000.-dilengkapi :
a. SPK/Kontrak
b. SPM (Surat Perintah Membayar)dari PPTK
c. SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)
f.Surat penawaran dari rekanan
g. Berita Acara Pemeriksaan

7
 h. Berita Acara Penerimaan (Panitia Penerimaan dan pemeriksaan
Barang)
i. Kwitansi
j. Faktur Pembelian
k. Faktur Pajak
l. Meterai Rp.6.000,00
4.Kelengkapan dokumen untuk pengadaan barang dan jasa mencakup
1. SPMU, SP2D - LS;
2. Lampiran Pengadaan Barang dan Jasa mencakup :
a. SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah
ditandatangani wajib pajak;
b. Surat Perjanjian Kerjasama /kontrak antara pihak
ketiga dengan pengguna anggaran yang mencantumkan nomor
rekening pihak ketiga;
c. Berita acara penyelesaian pekerjaan;
d. Berita acara serah terima barang dan jasa ;
e. Berita acara pembayaran ;
f. Kwitansi bermeterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak
ketiga dan PPTK serta disetujui oleh Pejabat Pembuat
Komitmen
g. Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-
kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber
dari penerusan pinjaman / hibah luar negeri ;
h. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh
pihak ketiga /rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang
berikut lampiran daftar barang yang diperiksa;
i. Surat Angkutan atau Konosemen apabila pengadaan barang
dilaksanakan di luar wilayah kerja ;
j. Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan
pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami
keterlambatan ;
k. Photo/buku/dokumentasi tingkat kemajuan
/penyelesaian pekerjaan ;
l. Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku/surat pemberitahuan jamsostek);
m. Kelengkapan tersebut digunakan sesuai
peruntukannya.
n. SPP LS yang diajukan dibuat rangkap 2 (Dua) (rangkap
pertama untuk Bendahara dan kedua untuk arsip PPTK.

KEENAM : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada RBA BLUD RSUD Bajawa Tahun Anggaran 2018;
KETUJUH : Keputusan ini Mulai berlaku selama tahun 2019.

Ditetapkan di Bajawa
8
 pada tanggal 18 Januari 2019

DIREKTUR RSUD BAJAWA,

drg. MARIA WEA BETU, MPH

Nip. 197002132001122005
LAMPIRAN; I. KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA NOMOR 15/SK/
RSUD/01/2019 TENTANG PENETAPAN PEJABAT DAN
PENATAUSAHAAN PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD RUMAH SAKIT
UMUM BAJAWA TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA JABATAN

1 Drg.MARIA WEA BETU, MPH PENGAWAS BLUD

2 ROMANUS JANGGUR, SE.M.Si PEMEGANG KAS BLUD
3 DOMINIKUS RATO,S,KEP,NS PPTK BIDANG MEDIK KEPERAWATAN
4 ANASTASIA RINGA,SE PEJABAT PENATAUSAHAAN
KEUANGAN BLUD RSUD
5 WILHELMUS SUA,AMR PPTK BIDANG PENUNJANG
6 PETRONELA DULA, S. ST.M.KES PPPTK BIDANG HUMAS DAN
PENGEMBAGAN SDM
7 WILHELMUS AWA PPTK KESEKRETARIAT
8 MARIA MAGDALENA KUE BENDAHARA PENGELUARAN
9 MARIA THERESIA ASO,A.Md BENDAHARA PENERIMAAN
10 MARIA ANJELINA BHEBHE PEMEGANG BARANG
11 MARIA YASINTA RIPO NAY, AMD, PEMBANTU PEMEGANG BARANG
FARM
12 IGO YOLENTA PEMBANTU BAGIAN PENATA
USAHAAN KEUANGAN
13 IMELDA MOLA ,SE PEMBANTU BAGIAN AKUNTANSI

ditetapkan di Bajawa
pada tanggal 18 Januari 2019

DIREKTUR RSUD BAJAWA,

drg. MARIA WEA BETU, MPH

Nip. 197002132001122005

9
LAMPIRAN; II.a. KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA
NOMOR 15/SK/ RSUD/01/2019 TENTANG PENETAPAN PEJABAT
DAN PENATAUSAHAAN PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA TAHUN ANGGARAN 2019
BLUD RSUD BAJAWA
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
NOMOR;........../SPP-LS/PENUN/PELAN/HUM/KTU/BLN/THN

BIDANG/PPTK ;
NAMA :
PROGRAM
KEGIATAN :
Kepada Yth,
Pemegang Kas BLUD
di
Bajawa

Dengan memperhatikan Rencana Bisnis dan Anggara ( RBA) BLUD RSUD Bajawa
yang ada maka bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran
dengan uraian sebagai berikut:
N Uraian Jumlah
o
A Jumlah Permintaan Pembayaran : RP.............
B Untuk keperluan :
C Nama Pihak Ketiga :
D Alamat Pihak ketiga :
E Nomor Rekening Bank Pihak Ketiga :
F Nama Bank :

Mengetahui: Bajawa,........,......2019
Bendahara Barang BLUD Bajawa PPTK/ Kabid..........
=.........................................
=.......................................= .=
Lampiran-lampiran ( Dokumen lain sebagai dasar Pembayaran)
No Uraian Ada/tidak
a. :
b. :
dst :
ditetapkan di Bajawa
10
 pada tanggal 18 Januari 2019

DIREKTUR RSUD BAJAWA,

drg. MARIA WEA BETU, MPH

Nip. 197002132001122005

LAMPIRAN; IIb.KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA

NOMOR 15/SK/ RSUD/01/2019 TENTANG PENETAPAN PEJABAT
DAN PENATAUSAHAAN PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA TAHUN ANGGARAN 2019

PPK/Pejabat pengadaan dan

panitia pengadaan barang dan TOR ,RAB, yang ditanda PPK meverfikasi
tangan PPTK, Dokumen ( RAB, SPP,SPMU,SP2D
jasa
pembayaran lainnya data pendukung
PPTK Pembayaran
a. RAB
b. Tanda Bukti belanja
c. Dokumen-dokumen
Pendukung Pembayaran

Uang untuk
Rutin SPM,/RAB,
BRI Rekening SPM,SP2D
penerimaan / pengeluaran yang telah
SP2D/CHEK di setujui
oleh PPK
Laporan keuangan
Penerimaan ,Pengeluaran, SPTJ
Uang DPPKAD
untuk LS
pihak Bendahara Pengeluaran
ketiga menerbitkan Chek, ,SP2D
Chek ,SP2D,Laporan,SPTJ (Rutin dan LS), Laporan
yang sudah di tandatangani ,SPTJ

Pegawas BLUD.
LS/PIHAK Pemegang KAS BLUD /
KETIGA KPA/ pejabat keuangan
BLUD, Untuk di Tanda
SP2D( Pihak
Ketiga ),Chek( untuk
Rutin),Laporan,SKTJM
ditetapkan di Bajawa

11
 pada tanggal 18 Januari 2019

DIREKTUR RSUD BAJAWA,

Drg. MARIA WEA BETU, MPH

Nip. 197002132001122005

LAMPIRAN; IIIa. KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA

NOMOR 15/SK/ RSUD/01/2019 TENTANG PENETAPAN PEJABAT DAN
PENATAUSAHAAN PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BAJAWA TAHUN ANGGARAN 2019.

LAPORAN PENDAPATAN BLUD

TRIWULAN...............TAHUN...........
NO URAIAN ANGGA RELISAS REALIS REALISA LEBIH
RAN I ASI SI S/D KURAN
DALAM SAMPAI TRIWU TRIWULA G
DPA TRIWUL LAN INI N INI
AN LALU
1 PENDAPATAN BLUD
1.JASA LAYANAN
2.HIBAH
3.HASIL KERJASAMA
4.Pendapatan dari
APBD
5.Pendapatan Dari
APBN
6.PENDAPATAN LAIN
YANG SAH
JUMLAH

BAJAWA,..................,......................... 2019

MENGETAHUI:
PEMIMPIN BLUD
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN
DAERAH
........................................

..................................................

12
 ditetapkan di Bajawa
pada tanggal 18 Januari 2019

DIREKTUR RSUD BAJAWA,

Drg. MARIA WEA BETU, MPH

Nip. 197002132001122005

LAMPIRAN; III.b. KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA NOMOR : 15/SK/

RSUD/01/2019 TENTANG PENETAPAN PEJABAT DAN
PENATAUSAHAAN PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BAJAWA TAHUN ANGGARAN 2019

LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD

TRIWULAN...............TAHUN .......
N URAIAN ANGG REALIS REALIS REALI LEBIH
ARAN ASI ASI SASI KURAN
DALA S/D TRIWU S/D G
M TRIWU LAN INI TRIW
DPA LAN ULAN
LALU INI
A BIAYA OPERASIONAL
I.BIAYA
a. BBiaya Pegawai
b.Biaya bahan
c.Biaya jasa pelayanan
d.biaya pemeliharaan
e.biaya barang dan jasa
f.biaya pelayanan lain-lain
2.Biaya Umum dan Administrasi
a.Biaya pegawai
b.biaya Adminstrasi kantor
c.Biaya peeliharaan
d.biaya barang dan jasa
e.biaya promosi
f.biaya Umum dan administrasi lain-
lain
B Biaya Non Operasional
a.Biaya Bunga
b.biaya administrasi bank
c.biaya kerugian penjualan aset Tetap
d.biaya kerugian penurunan nilai
e.Biaya Non operasional lain-lain
Jumlah

13
 MENGETAHUI ; PEMIMPIN BLUD
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
.......................................... ..............................

ditetapkan di Bajawa
pada tanggal 15 Januari 2019
DIREKTUR RSUD BAJAWA,

Drg. MARIA WEA BETU, MPH

Nip. 197002132001122005

LAMPIRAN: III.c KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAJAWA

NOMOR : 15/SK/ RSUD/01/2019 TENTANG PENETAPAN PEJABAT
DAN PENATAUSAHAAN PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA TAHUN ANGGARAN 2019

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ( SPTJ)

Sehubungan dengan pengeluaran Biaya BLUD Bajawa Triwulan .........

Tahun.......... sebesar RP.................... (...............dengan huruf...) yang berasal dari
pendapatan : jasa layanan,Hibah,Hasil Kerjasama dan pendapatan lain-lain yang sah,
adalah tanggung jawab kami.

Pengeluaran biaya tersebut diatas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan

sistem pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA dan
dibukukan sesuai dengan Standart Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan Bukti-
bukti pengeluaran ada pada kami.

Demikian surat Pernyataan ini di buat untuk mendapatkan pengesahan

pengeluaran biaya BLUD Bajawa,

Bajawa,..........,........Tahun......
Pemimpin BLUD Bajawa

ditetapkan di Bajawa
pada tanggal 18 Januari 2019

DIREKTUR RSUD BAJAWA,

14
Drg. MARIA WEA BETU, MPH
Nip. 197002132001122005

15