Pedoman Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah Rs 2017 Akreditasi) Terbaru Oke

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030
PERATURAN DIREKTUR RSUD BAJAWA

NOMOR 01/PER/DIR/RSUD.BJW/V/2017
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI
DAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA
DIREKTUR RSUD BAJAWA
Menimbang : a. bahwa untuk keseragaman Regulasi dan tata Naskah

Dinas di Rumah sakit Umum daerah Bajawa perlu
mengeluarkan Pedoman Penyusunan Regulasi dan
Tata Naskah.
b. bahwa demi kelancaran pelaksanaan Pedoman

Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah perlu
mengeluarkan Peraturan pemberlakuan Pedoman
Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang
Pembentukan Daerah – daerah Tingkat II dalam
Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa
Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 1

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negera
Republik Indonesia Nomor 5589);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun

2009 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014

tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
6. Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan

Nomor : HK 02.04/1/2790/2011 tentang Standart
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Bupati Ngada Nomor

194/KEP/RSUD/2014 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa;
8. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Kars
Tahun 2012
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Regulasi dan Tata naska Dinas di Lingkup Rumah Sakit

Umum Daerah Bajawa harus Seragam dan Standart
ditetapkan di Bajawa
KEDUA : Untuk keseragam dan pada
terstandartnya Tata 2017
tanggal 24 mei Naskah di
Lingkup Rumah Sakit DIREKTUR
Umum Daerah Bajawa
RSUD BAJAWA, perlu
menyusun pedoman penyusunan Regulasi dan Tata
Naskah RSUD Bajawa;
KETIGA : Pemberlakuan pedoman penyusunan Regulasi dan Tata

Drg.
naskah di Rumah Sakit MARIA
Umum WEA BETU,
Daerah MPHdengan
Bajawa
Nip.
Peraturan Direktur Rumah 19700213200112
Sakit Umum Daerah 2Bajawa
005
KEEMPAT
Pedoman : Regulasi
Penyusunan Peraturan
danini mulai
Tata berlaku pada saat di tetapkan
Naskah 2
Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
Nomor 01 / PER / DIR / RSUD.BJW / V/ 2017
Tentang Pedoman Penyusunan Regulasi
dan Tata Naskah
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI

DAN TATA NASKAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Bajawa diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi

Rumah Saait Umum Daerah Bajawa. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan surat menyurat di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah

Bajawa sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah
sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah

Bajawa sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan
Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa sebagai acuan
dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan,
pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa ;

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Daerah Bajawa yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa meliputi :
 pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan
dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media

Pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daearah
Bajawa secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa dengan pihak lain di
luar lingkungan RS
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.

8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa.
12. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa sebagai pendukung kegiatan yang berupa
standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui

secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan
apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
Sekretariat berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan
memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen Tidak Dikendalikan, adalah bahwa dokumen tersebut sejak

diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai
acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut,
maka Sekretariat tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru
dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang

bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
G . PROSES PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS
1. Tata Naskah Dinas Diusulkan dari masing-masing Unit/Instalasi kepada

seksi atau bidang bersangkutan

2. Bidang terkait meneliti draf/konsep dari unit/instalasi, setelah dinyatakan
setuju meminta Nomor kepada Bagian Umum.
3. Setelah diberikan Nomor Kasie atau Kabid terkait mengfinalkan Naskah

Dinas, Untuk ditandatangan oleh Pimpinan melalui Kasubag Umpeg dan
atau KTU.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara, langkah – langkah/prosedur,

proses kerja serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja. SPO yang disusun oleh Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
mengacu pada UU No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan
UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Permen PAN tentang Tata
Naskah Dinas, serta buku panduan penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS tahun 2012. SPO adalah suatu perangkat instruksi / langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Daerah Bajawa.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
m.Berita Acara;

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik
t. Kerangka acuan kerja/ToR
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa dan Logo Pemda Ngada.

b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
...... /PER/... /RS ... /I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RS...
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)

dengan menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap,Gelar, Nip
pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa .

Logo RSUD Bajawa dan Penda Ngada
KOP RUMAH SAKIT
PERATURAN DIREKTUR RS .......

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RS...........
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS,gelar
NiP:

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa berupa :
1. Pedoman dan atau Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang
lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
BAB III Visi, Misi, dan Tujuan Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Bulanan
2. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Bajawa pada tataran strategis atau bersifat garis besar
yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan
prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Bajawa. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-
pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari
Peraturan.
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa dan Logo Pemda Ngada.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).

c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat
Keputusan Direktur :
XXX/SK/DIR/RS..../I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah
margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang

dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA ;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama
lengkap,Gelar,Nip pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan
margin.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa. dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kepala Bagian Tata Usaha. Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Surat Keputusan :
KOP RUMAH SAKIT

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BAJAWA
TENTANG
DIREKTUR RS .........................
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Direktur,
NAMA JELAS,gelar
NIP:

C. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa dan Logo Pemda ngada.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital (bold). Penomoran naskah instruksi :
XXX/I/DIR/RS ..../I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RS .....
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris,

diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital
(bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.

(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dandiletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak
kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap,Gelar, Nip
pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Daerah Bajawa dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala
Bagian Tata Usaha. Ditulis disebelah kanan margin.

Format Naskah Instruksi
Logo RSUD Bajawa dan Pemda
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BAJAWA
TENTANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA...
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Direktur,
NAMA JELAS,Gelar
Nip:

d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan tata naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa Dan Logo Pemda Ngada..
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa Dan Logo Pemda Ngada
c) ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
d) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold) dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RS…./I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RS ......
Singkatan unit yang

bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
e) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan

huruf kapital.
f) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap ,Gelar, Nip yang menandatangani ditulis dengan
huruf awal kapital;
4) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
5) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kepala Bagian Tata Usaha.
Logo RSUD Bajawa dan Pemda
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS,Gelar
NIP:

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,

konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mengawasi Implementasi seluruh SPO
2. Kepala Unit/ kepala Instalasi bertanggung jawab penyusunan dan
atau perubahan SPO Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
3. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal SPO berdasarkan analisa kebutuhan.
4. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja/kepala Instalasi yang terkait dan ditujukan kepada Direktur
melaui Bidang Terkait untuk melakukan pengecekan keterkaitan
SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja
yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan

dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus
ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien diminta memberikan tanggapan, dan redaksi dan bahasa
hukumnya dikoreksi oleh Kepala Bagian Tata Usaha .
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata :
atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di

RS.

PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek
psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja
terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen (01//RS ..../05/2017) dan disampaikan
kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
melampirkan rancangan awal SPO.
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi
atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan
sebelumnya.

4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan
usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada
Direktur RS melalui bidang terkait.
6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan
duplikat SPO yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan
mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa dikemudian hari ada duplikasi atau
bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera
melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO
tersebut kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
- Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa disimpan dan didokumentasikan di
Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat RS melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga
hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.

6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus
dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
- Tata Cara Evaluasi

1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Bidang terkait sesuai kebutuhan
minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi kepala bidang melalui Direktur
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja/Instalasi
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang
masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah

sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa serta alamat RS.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari
Sekretariat Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
Penomoran dokumen

XXX/SPO/LAB/RS../I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RSUD
Bajawa
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan
tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor
Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata

kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mencapai tujuan.”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit

Umum Daerah Bajawa yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb.

Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan

gelang identitas pasien (Peraturan Direktur Nomor …
/PER/DIR/../2017) tentang Kebijakan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat

Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin

 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur

terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,
Intensif Care Unit, High Unit Dependency (HND)
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

LOGO RS MMMMMMMM
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat RS No. No. Halaman
Kebijakan Dokumen Revisi

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Standar Prosedur Tanggal Ditetapkan
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Operasional Terbit Direktur
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
NAMA JELAS,Gelar
Unit/Instalasi Mmmmmmmmmmmmmmmm Nip:
terkait
D. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP , pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke Dua dan Ke Satu Huruf Besar dan Bold”;

b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas, Gelar, Nip pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS,Gelar NAMA JELAS,Gelar

NiP NiP:
SAKSI-SAKSI :
1. ……………..: (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
dan Logo Pemda Ngada.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RS .,../DIR/III/2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan RSUD Bajawa
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap,Gelar. Nip pejabat yang membuat surat.
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Logo RSUD Bajawa,Pemda dan kop RSUD

Format Naskah Surat Biasa
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas,Gelar
NiP:
Tembusan :

b. surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
...../KET/DIR/2017
Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama Lengkap ,Gelar, Nip pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

format Surat Keterangan
Logo RSUD dan Pemda dan Kop surat
SURAT KETERANGAN
NOMOR:…./…/...../RSUD.BJW/……/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RS ....... menerangkan bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS,Gelar
Nip:
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
dan logo Pemda Ngada.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;

c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap,Gelar ,NiP pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perinta
Logo RSUD Bajawa dan Pemda ,Kop RSUD
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS,Gelar
Nip:
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti
/ izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d)Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tanda tangan pemohon;
(2)Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

Format Naskah Surat Cuti/Izi
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke sub bagian Umum dan Kepegawaian
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya (berdasar KKB)
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya (berdasar KKB)/Kesepakatan Kerja Bersama
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan
atasan langsung.
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :…………………………. NIP :………………………..
Unit :…………………………. Jabatan :………………………..
Tanggal cuti :………s/d...…………….
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh Bagian Urusan Kepegawaian dan
Umum
** berikan alas an izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :……………………………… NIp :………………………….
Unit :……………………………… Jabatan :………………………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :…………………………………………………………………………………..
Telpon:
…………………………………………
Pemohon :
(Nama………………………)
Mengetahui dan menyetujui,
(Kepala Bagian/Kepala Bidang………………) ( an. Direktur………………..)

Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin
II. PENDELEGASIAN TUGAS :

a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1.................................................................
2.................................................................. dst,
b. Data - data
I. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima delegasi
1. Daftar hard copy *
2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
III. Softcopy (delegasi ke............................................)
Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :
Nama file Di folder ACC penerima
delegasi
1. ................................................. ...................................................
2. ................................................. ...................................................

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
gdan logo Pemda Ngada.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas,gelar,Nip pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan :
Nip : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan :
NIP : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Nama Jelas,Gelar Nama Jelas,Gelar

Nip. Nip.
Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa dan Logo Pemda Ngada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Logo RSUD Bajawa dan Pemda ,Kop RSUD
Format Naskah Surat Undangan
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada
Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas,Gelar
NiP:
Tembusan :

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Logo RSUD Bajawa, Pemda dan Kop RSUD
Format Surat Panggilan
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas,Gelar
Tembusan : Nip.

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,Gelar, Nip
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Logo Pemda, RSUD Bajawa

Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas,Gelar
Nip:
Tembusan

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daeah Bajawa dan Logo
Pemda Ngada.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap,Gelar, Nip yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman
PE N G U M U MAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS,gelar
Nip;

j. Laporan
1. Laporan Kegiatan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
Format Sampul Laporan :
LAPORAN : …………………………………
NAMA PEJABAT : ……………………………………
PENYUSUN
TANGGAL MENYUSUN : ………………………………..
JUMLAH HALAMAN : ……………………………………
Isi laporan :
Zzzzzzzzzzz……..
LAPORAN TENTANG

1 FORMAT LAPORAN
I. PENDAHULUAN
A. Umum dan latar belakang
B. Landasan Hukum
C.Maksud dan Tujuan kegiatan yang dilaksanakan
III II.Hasil yang dicapai dari kegiatan yang dilaksanakan
IV III.Kesimpulan dan Saran
V III. Penutup
Tempat ,tanggal, tahun

Yang melaksanakan Kegatan
Nama jelas, Gelar

NiP.
2. Laporan Tahunan, Triwulan dan Bulanan, Smesteran.

Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
2) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan, Tempat dinama laporan di buat.
2) Isi laporan
e) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
f) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan selama satu tahun,Triwulan, bulanan.
g) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
h) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.

k.
FORMAT LAPORAN
II. PENDAHULUAN
A. Umum dan latar belakang
B. Landasan Hukum
C.Maksud dan Tujuan kegiatan yang dilaksanakan
II.Hasil yang dicapai ( selama se tahun, Triwulan,Bulanan, Smesteran).
III.Kesimpulan dan Saran
IV. Penutup
Tempat, tgl, tahun

Yang melaksanakan Kegatan
Nama jelas, Gelar

NiP.
Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa Dan Logo Pemda Ngada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,

c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama Lengkap, Gelar,Nip yang membuat.
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.
Format Surat Pengantar
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
Logo RSUD Bajawa,Pemda dan Kop RSUD
Kepada Yth.
Mmmmmmm
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
NAMA JELAS,Gelar NAMA JELAS,Gelar

NiP: Nip.

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Materi Paraf
Kepada
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Derah Bajawa
Dan Logo Pemda Ngada.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki,

Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas, Gelar, Nip penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS ,Gelar NAMA JELAS,Gelar

NIP NIP:

n. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS, Gelar

Nip.
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;

d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Mengetahui:
Atasan Langsung
Namalengkap, Gelar
Nip:

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
4) Lembar belakang Sertifikat, berisi Materi Pelatihan, Lama Pelatihan dan
Nara Sumber / Instruktur

Format Sertifikat Pelatihan
Logo RS Sertif
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RS ............ Fasilitator

r. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang
ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat,
hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan,
usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan
risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas,Gelar Nama Jelas,Gelar

NIP: NIP.

s. KAK (Kerangka Acuan Kerja) atau TOR (.....)
Bentuk dan susunan KAK/TOR adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul KAK/TOR dan judul itu diletakkan di tengah atas;
2) Batang Tubuh
a) Latar Belakang.
b) Maksud dan Tujuan Terdiri dari :
- Tujuan Umum
- Tujuan Khusus
c) Uraian Kegiatan
d) Keluaran/ Output
e) Cara Pelaksanaan
f) Penanggungjawab Kegiatan
g) Peserta
h) Jadwal Pelaksanaan
i) Biaya
j) Penutup
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan KAK/TOR
b) Nama,Gelar, Nip pejabat yang bertanggungjawab terhadap KAK/TOR
huruf kapital;
tanda tangan;

t. Data Pribadi pada Surat Elektronik
Format Data Pribadi:
R....
Marketing Manager
08,......
RS .....
Jl. .......
Bajawa ,..
Kab Ngada….
Ambulance & Emergency:
Main line:
Mau ikut mailing list “Monthly Health Updates” dan

mendapatkan informasi kesehatan terkini?
E-mail nama lengkap, #HP dan e-mail Anda ke customer

service

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Bajawa dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram
berlogo Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa dan Pemda Ngada.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm

atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style dengan ukuran 12
dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan
judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok Kanan bawah
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Bajawa dengan dibuat menggunakan kertas HVS A4 70 gram dengan
ukuran 16,5 cm x 21,5 cm, yang pada bagian atas dicantumkan logo Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS A4 70 gram dengan ukuran 16,5 cm

x 21,5 cm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 22 ; 1,27 cm

atau 0,8 ; 0,8 ; 0,8 ; 0,5 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style dengan ukuran 12

e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah/kiri atas
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran F4 - 70 gram berlogo Rumah Sakit Umum

Daerah Bajawa dan Logo Pemda Ngada.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm

atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style dengan ukuran 12
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran F4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style dengan ukuran 11
dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah
menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Umum

Daerah Bajawa harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan

metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan

prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan
:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.

b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat

yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa. dan segera dikirim
setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat

yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran

hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak
akan merugikan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat
tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada

hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x

24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang

diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 3 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak
diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat.
Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.IiIII!!
11. Penggunaan Kertas.
Kertas yang digunakan adala HVS A4 dan F4 70 gram dan berlogo Rumah
Sakit Umum Daerah Bajawa dan Logo Pemda Ngada atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
12.Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm

atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style dengan ukuran 12
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi
yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis
surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Calibri.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9.

4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9 dan
digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga
menggunakan ukuran font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency
dengan font 9 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.rs.... .com
10.Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”.
11.Instalasi terkait : Seluruh Unit Kerja / Departemen / Organisasi perangkat
Daerah.
D. Bentuk Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa terdiri
dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Berbentuk Bulat dengan garis tengah 8 cm denan tulisan
berbentu Likaran baian dalam yan berbunyi :Pemerintah
Kabupaten Nada, dan di dalam bupaten Nada ada tulisan
RUMAH SAKIT BAJAWA.
Warna :Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel

adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Stempel ini digunakan Bagi Dokumen yang di tanda tangani Direktur

dan atau KTU, dan Para Dokter (Surat Keterangan dan
rujukan
Gambar 1 :
2. Stempel UGD

Bentuk :1) berbentuk Lingkaran dengan garis tengah 8 Cm denan
tulusan Bagian Dalam Bebentuk Linkara berbunyi RSUD
TIPE C Bajawa , dan dalam lingkaran bertulis UGD
Warna :Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Stempel ini digunakan pada Resep obat pasien KIS dan surat terima
rujukan dari Rumah Sakit Lain dan di tanda tangani petugas UGD.
Gambar 2 :
3. Stempel LUNAS
Bentuk : Berbentuk Lingkaran dengan garis tengah 8 Cm dengan

Tulisan Melingkar BENDAHARA PENERIMAAN RSUD
BAJAWA, dan dilalam tulisan yang ada tulisan LUNAS.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel

adalah warna biru
Penerbitan : RSUD Bajawa.
Digunaka:1. RSUD Bajawa di Loket Pembayaran Rawat jalan dan Rawat
Inap Untuk membuktikan Bahawa Pasien / Keluarga
Pasien Sudah Lunas dan dapat diberkan tindakan Lanutan
( Ronsen, Laborotorium pengambilan obat) atau dapat di
pulangkan

Gambar 3 :
4.Stempel BPJS
Bentuk:1. Berbentuk limgkaran dengan garis tengah 8 Cm dengan tulisan

bagian dalam berbentuk melingkar Badan Penyelanggara Jaminan
Sosial Kesehatan
Warna: Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah

warna biru
Penerbitan : Unit BPJS dan Rumah Sakit
Di gunakan: oleh Untuk Pasien BPJS di poli rawat jalan sebagai tanda
bahwa pasien tersebut dapat dilayani lebih lanjut
karena ada yang menjamin.
Gambar 4 :
2. Stempel JKMN Berbentuk Lingkaran dengan tulisan bagian dalam

berbentuk Tulisan Melingkar Jaminan Kesehatan Masyarakat Ngada
Warna: Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah

warna biru
Penerbitan : Unit RSUD Bajawa

Di gunakan; Untuk Pasien JKMN di poli rawat jalan sebagai tanda
bahwa pasien tersebut dapat dilayani lebih lanjut
karena ada yang menjamin.
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Bajawa.
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dan atu di luar lingkungan Rumah Sakit dalam
bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi serta surat –surat lainnya.
b. Dokter Spesialis dan atau Dokter umum untuk Surat : Perna
dirawat,keterangan sakit,surat rujukan berobat Keluar,dan surat kerangan
lain yang berkaitan dengan Pasien.
c. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Daerah Bajawa. sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa dan Naskah Keluar
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa sebelum ditandatangani oleh Direktur harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah
kanan nama yang berwenang menandatangani naskah,depan jabatan dan
belakang Jabatan dari yang menanda tangai
G. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika
yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah
mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh yang memberi mandat;

b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa..
Oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa:
DIREKTUR
NAMA JELAS,Gelar
Nip:
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
Jabatan…
NAMA JELAS, Gelar

Nip:
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat
yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.

c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa bertanggung jawab atas
pengesahan dokumen internal,
2. Para Kabid dan KTU bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan

pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat/para Kabid bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan

pelaksanaan pemusnahan dokumen,

5. Ketua Panitia akreditasi / direktur RS bertanggung jawab atas pemeriksaan
dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan

dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan

Oleh
1 Keputusan Sekretariat/Bida KTU Direktur RS
Direktur, Instruksi ng terkait
Direktur, Surat
Edaran Direktur.
2 Kebijakan, Unit/ intalasi Kabit Terkait Direktur RS
Panduan, terkait
Pedoman, SPO dan
Formulir
3 Perjanjian/MOU Bidang terkait KTU Direktur/
Pemilik RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya
sementara yang baru harus mengikuti aturan.
Semua lampiran dalam tata naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa harus
ditanda tangani.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan
untuk memudahkan maupun telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain
judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional

Formulir F
CCC Unit/Intalasi yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Direktur DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi Gizi
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU
Operasi Kamar OK
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Management MAN
Pasien Bayar Sndiri PBS
DDD Identitas RS : RS....
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/SK/DIR
/RS,.../I/2017
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Kedua belah

pihak .
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi
revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa .
diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan diberikan status
pengendalian dokumen (DOKUMEN TERKENDALI.DOKUMEN TERKENDALI.
DOKUMEN KADALUARSA.
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.

2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan
tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas
dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya

yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen .
4. Diberi ditulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.Pada Halaman Depan/cover

Dokumen
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan

resmi Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi
tuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Ketua Panitia akreditasi / Direktur. bertanggung jawab dalam penerbitan

dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh

SEKRETARIAT( Bidang Terkait)
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk

Dokumen Internal (F/..../RS,.../01/05/2017).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia akreditasi / bidang yang terkait secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka Ketua Panitia Akreditas / bidang terkait menarik dokumen tersebut,
diberi tulisan TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan
mutakhir.
3. Ketua Panitia akreditasi / bidang terkait menyerahkan dokumen yang sudah

tidak berlaku ke Sekretariat / Bidang Penunjang) untuk penyimpanan atau
pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN

1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan /
bermasalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia Akreditasi . / bidang terkait , dengan

menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen kepada
Direktur/Bidang terkait sesuai Tupoksi untuk dilakukan Perubana .
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan

perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional / atau penambahan keterangan

tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan
perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan

menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang
dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen .
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan

nomor revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RS.../04/05/2013 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT/BIDANG TERKAIT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi tulisan

“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10.Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila

mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia Pemusnahan mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan
dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit/Instalasi
masing-masing melalui Surat Permintaan.

2. Ketua Panitia pemusnahan menyampaikan usulan pemusnahan dokumen
yang telah disetujui oleh Kepala Unit/ Instalasi masing-masing kepada
Direktur/Kabid Penunjang
3. Atas perintah Direktur, staf Bidang Penunjang melaksanakan pemusnahan

dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir
Berita Acara Pemusnahan dengan melampirkan daftar dokumen yang
dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau

dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan Daftar dokumen

yang Dimusnahkan.
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian, contoh : (F/..../08/05/2013).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh

Bidang terkait dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil evaluasi di
dokumentasikan oleh Bidang terkait dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian .
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/..../RS .../01/05/2017 )
N0 : Jenis Dokumen Nomor Dokumen internal
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/....../RS ../02/05/2017 )
N0 : Jenis Dokumen Nomor Dokumen ekternal
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/...../RS .../03/05/2017 )
N0 : Jenis Dokumen Tanda terima dokumen

4. Formulir Daftar Rekaman (F/.../RS .../05/05/2013) (Mengacu kepada
Surat Keputusan Direktur Jendral pelayanan medis Departemen
Kesehatan RI 1377 tahun 1990 tentang pembentukan Tim Penyusunan
Rekam Medis /Medical Record Rumah Sakit dan Permekes RI nomor 749
a/MENKES/PER/XII/1989 Tanggal 2 Desember 1989 tentang Rekam
Medis, serta Standar Akreditasi Rumah Sakit Pelayanan Rekam Medis
5. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen F/,..../RS..../06/05/2017)
N0 : Jenis Dokumen Perubahan yang diminta
6. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/,..P/RS ..../07/05/2017 )
N0 : Jenis Dokumen Permintan bagian yang dirubah
7. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/ ...../ rs.../ 08/ 05 /

2017)
N0 : Hal yang di Catatan hasil monitoring

monitor
8. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F......./ /09/05/2017) sesuaikan surat

Berta acara)

N0 : Jenis/Banyak Tanggal Pemusnahan
Dokumen yang
dimusnahkan
9. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/,../rs ./10/05/2017)
N0 : Jenis/Banyak Dokumen yang Tanggal Pemusnahan

dimusnahkan
DIREKTUR RSUD BAJAWA,
Drg. MARIA WEA BETU, MPH

NIP. 19700213200112 2 005

Pedoman Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah Rs 2017 Akreditasi) Terbaru Oke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah Rs 2017 Akreditasi) Terbaru Oke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PERATURAN DIREKTUR RSUD BAJAWA

Menimbang : a. bahwa untuk keseragaman Regulasi dan tata Naskah

b. bahwa demi kelancaran pelaksanaan Pedoman

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 1

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014

6. Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan

7. Keputusan Bupati Ngada Nomor

KESATU : Regulasi dan Tata naska Dinas di Lingkup Rumah Sakit

KETIGA : Pemberlakuan pedoman penyusunan Regulasi dan Tata

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 3

Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah

Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 4

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 5

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media

4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 6

9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

13. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui

14. Dokumen Tidak Dikendalikan, adalah bahwa dokumen tersebut sejak

15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang

16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.

17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.

18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

G . PROSES PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

1. Tata Naskah Dinas Diusulkan dari masing-masing Unit/Instalasi kepada

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 7

3. Setelah diberikan Nomor Kasie atau Kabid terkait mengfinalkan Naskah

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 8

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

d. Surat Edaran Direktur;

e. Standar Prosedur Operasional;

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 9

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 10

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 11

t. Kerangka acuan kerja/ToR

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 12

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 13

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 14

KOP RUMAH SAKIT

PERATURAN DIREKTUR RS .......

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 15

1. Pedoman dan atau Panduan

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 16