DOKUMEN REGULASI / IMPLEMENTASI

AKREDITASI RUMAH SAKIT

A. POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP I :

Acuan :
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS :
1. Kebijakan / panduan identifikasi pasien
2. SPO pemasangan gelang identifikasi
3. SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP II :

1. Kebijakan/Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2. SPO komunikasi via telp

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP III :

1. Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
2. Daftar obat-obatan high alert

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP IV :

Regulasi RS :
1. Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental
2. SPO penandaan lokasi operasi
Dokumen :
Surgery safety Check list dilaksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP V :

Dokumen Regulasi :
1. Kebijakan / Panduan Hand hygiene
2. SPO Cuci tangan
3. SPO lima momen cuci tangan
Dokumen Implementasi :
1. Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
2. Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
 DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN SKP VI :
Regulasi RS:
1. Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
2. Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
3. SPO pemasangan gelang risiko jatuh

Dokumen Implementasi :
Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh

B. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.1 :

Acuan:
1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007
Regulasi RS :
1. SK Komite/panitia PPI
2. SK IPCN &IPCLN
3. Program kerja IPCN

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.2 :

Regulasi RS :
1. Pedoman pengorganisasian
2. Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)
3. Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
Dokumen :
1. Notulen rapat
2. Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.3 :

Acuan :
1. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
2. Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
3. Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis dampak
Kesehatan Lingkungan
4. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
5. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
6. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002
7. Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004
8. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes,
Cetakan II, 2005
9. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009

Regulasi RS :
Program PPI

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.4 :

Regulasi RS:
1. Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan)
2. RKA RS

Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik)

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.5 :

Acuan:
Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007
Regulasi RS:
Program PPI

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.5.1 :

Dokumen :
1. Program PPI
2. Bukti pelaksanaan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.6 :

Regulasi RS :
Ketentuan surveilance

Dokumen pelaksanaan :
1. Laporan Komite/panitia PPI
2. Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
3. Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
4. Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7 :

Dokumen :
1. Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)
2. Notulen rapat
3. Laporan Komite/panitia PPI
4. Surat usulan
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.1 :
Acuan:
1. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009
2. Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004
Regulasi RS:
1. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
2. Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry
Dokumen :
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.1.1 :

Regulasi RS:
1. Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
2. Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi :
Dokumen hasil pemeriksaan kuman

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.2 :

Acuan:
1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
2. Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit,
Depkes, 2006
3. Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
Regulasi RS:
1. Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
2. Ketentuan pengelolaan darah dan komponen
3. Ketentuan pelayanan kamar jenazah

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.3 :

Acuan:
1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
2. Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit,
Depkes, 2006
Regulasi RS:
Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.4 :

Acuan:
1. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
2. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
3. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007
4. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
Regulasi RS:
1. Ketentuan persiapan makanan
2. Ketentuan pengontrolan fasilitas

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.7.5 :

Acuan:
1. Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan
Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS:
1. Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru
2. Penetapan pemantauan kualitas udara
Dokumen :
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi.

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.8 :

Regulasi RS:
Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular
Dokumen :
Bukti edukasi staf

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.9 :

Acuan :
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2. A Guide to the Implementation of the WHO ultimodel Hand Hygiene Improvement
Strategy, 2009
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang :
1. Area yang menggunakan APD
2. Prosedur pemakaian APD
3. Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
4. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Dokumen :
Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10 :

Acuan :
1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
2. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Regulasi RS :
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2. Program PPI
3. SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.1 :
1. Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
2. Notulen rapat pembahasan
3. Laporan komite / panitia PPI

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.2 :

1. Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
2. Hasil analisis epidemiologi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.3 :

Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.4 :

1. Bukti data RS lain
2. Bukti data acuan
3. Hasil analisis

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.5 :

1. Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
2. Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.10.6 :

1. Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
2. Bukti tindak lanjut atas laporan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN PPI.11 :

1. Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
2. Program pendidikan pasien dan keluarga
3. Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

C. POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1 :

Acuan : UU 44/2009 tentang RS
Regulasi RS : Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.1 :

Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.1.1 :
Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.2 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.3 :

Regulasi RS :
Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.4 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.5 :

Regulasi RS :
1. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
2. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.1.6 :

Acuan:
1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU 36/2009 tentang Kesehatan
3. UU 44/2009 tentang Rumah sakit
4. PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Regulasi RS :
Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2 :

Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
2. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
Dokumen implementasi :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.1 :
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
1. Formulir pemberian edukasi
2. Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.1.1 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen :
1. Materi penjelasan
2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.2 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Formulir penolakan pengobatan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.3 :

Regulasi RS :
1. Panduan penolakan resusitasi (DNR)
2. SPO penolakan resusitasi
3. Formulir penolakan resusitasi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.4 :

Regulasi RS :
1. Panduan manajemen nyeri
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.2.4 :

Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.3 :

Regulasi RS :
1. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
2. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Dokumen implementasi :
1. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
2. Bukti analisis dan telaah
3. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.4 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.5 :

Acuan :
1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Formulir hak dan tanggung jawab pasien

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6 :

Acuan:
1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
2. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.1 :

Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen:
1. Formulir pemberian informasi
2. Formulir penetapan DPJP

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.2 :

Acuan :
1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen :
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.3 :

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen:
Formulir Persetujuan Umum

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.4 :

Acuan :
1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen :
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.6.4.1 :

1. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.7 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:
1. Formulir pemberian informasi
2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.7.1 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan
 DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.8 :
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen informasi
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.9 :

Regulasi RS :
1. Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian
2. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian
3. Program kerja komite etik penelitian

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.10 :

Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN HPK.11 :

Acuan:
UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
1. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
2. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

D. POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 1 :
Acuan :
1. KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
2. KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
3. Pedoman unit
Regulasi RS :
Pola ketenagaan RS

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 1.1 :

Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 2 :
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 3 :

Regulasi RS :
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen :
Bukti evaluasi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 4 :

Dokumen:
1. Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
2. Bukti evaluasi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 5 :

Dokumen :
File kepegawaian

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 6 :

Dokumen :
1. Pola ketenagaan rumah sakit
2. Proses penetapan pola ketenagaan
3. Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 6.1 :

Dokumen:
1. Bukti evaluasi
2. Revisi pola ketenagaan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 7 :

Regulasi RS :
1. Orientasi umum rumah sakit
2. Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8 :
Acuan :
Standar profesi
Regulasi RS :
1. RKA
2. Program Diklat
Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Sertifikat pelatihan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.1 :

Regulasi RS :
1. RKA
2. Program diklat
Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Sertifikat pelatihan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.2 :

Regulasi RS :
1. RKA
2. Program diklat
3. Program unit kerja
Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Sertifikat pelatihan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.3 :

Regulasi RS :
1. RKA
2. Program diklat
3. Program unit kerja
Dokumen :
1. SK clinical instructur
2. Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Sertifikat pelatihan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 8.4 :

Regulasi RS :
1. Program kerja K3 RS
2. Program pelayanan kesehatan staf
3. Program vaksinasi dan imunisasi
4. SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 9 :
Dokumen :
1. Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara
mandiri (SPK dgn RKK)
2. Proses dan data kredensialing
3. Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 9.1 :

Dokumen RS :
1. Bukti proses rekredensial
2. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
3. Bukti perpanjangan SPK dg RKK

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 10 :

Regulasi RS:
1. Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan
klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
2. Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a s/d f sebagai review kinerja)

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 11 :

Acuan :
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS :
1. SPO Pelayanan Kedokteran
2. Program kerja Komite Medik
Dokumen :
Bukti pelaksanaan evaluasi

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 12 :

Acuan :
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
Regulasi RS :
Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen :
Berkas kepegawaian staf keperawatan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 13 :

Acuan :
1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2. KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
3. KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 14 :
Dokumen :
1. Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
2. Review kinerja staf keperawatan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 15 :

Acuan :
1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2. Standar Profesi
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen :
1. Bukti proses kredensi
2. Berkas kepegawaian

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 16 :

Acuan :
Standar profesi
Dokumen :
Dokumen penugasan

DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN KPS 17 :

Dokumen :
1. Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
2. Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS