`

RESUME SELF ASSESMENT SEBELUM BIMBINGAN TIM KARS (Januari 2018

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTIUTAS PELAYANAN ( ARK

ELEMEN
STANDAR DOKUMEN YG DIPERLUKAN ADA TIDAK SKOR
PENILAIAN
PEMILIK RS
TKRS 1 EP 1 (1) Hospital by Law
(1a) Regulasi ttg pengaturan kewenangan pemilik,
representasi pemilik yg tercantum dalam HBL
(2) Akta Notaris PT.Sanjaya Putra Perwira dan
pengesahannya
(2a) Struktur Organisasi PT.Sanjaya Putra Perwira
(3) SOTK RS Rosela
(4) Regulasi Penetapan Direktur RS Rosela
EP 1.1 (1) Bukti Rencana Anggaran Biaya dan Investasi RS
(1a) Bukti tentang persetujuan RKA
(2) Bukti hasil Penilaian Kinerja Direksi RS Rosela oleh
PT.Sanjaya Putra Perwira
(3) Bukti hasil Penilaian Direktur oleh PT.Sanjaya Putra
Perwira
EP 1.2 (1) Visi, Misi RS Rosela (Hospital By Laws)
(1a) Bukti Sosialisasi Misi RS
(2) Rencana Strategis RS Rosela yang disetujui PT.Sanjaya
Putra Perwira
(2a) Rencana Kerja & Rencana Anggaran RS Rosela yang
diseujui PT.Sanjaya Putra Perwira
(1) Program Komite PMKP yang telah disetujui Yayasan/
EP 1.3 Direktur
(2) Bukti Laporan Komite PMKP, meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya 3 bulan
b. Laporan KTD setiap 6 bulan
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel
(2a) Bukti laporan telah diterima Direktur
(3) Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP berupa disposisi,
rapat rencana perbaikan, penambahan anggaran/fasilitas

DIREKTUR
TKRS 2 EP 2 (1) Regulasi SOTK RS Rosela (ttg Direktur)
(2) Ijazah Direktur, & Sertifikat Pelatihan
(3) Kumpulan Undang - Undang yang digunakan RS
(3a) Bukti Data perizinan RS Rosela
(4) Notulen Rapat yang dipimpin Direktur
(4a) Bukti kumpulan Disposisi Direktur RS Rosela
(4b) Bukti kegiatan yang dilakukan Direktur lainnya
(5) Bukti Rencana Strategis & Anggaran RS Rosela
(5a) Bukti notulen rapan Penyusunan Renstra & anggaran

(5b) Bukti Usulan Renstra dan anggaran kepada pemilik

(6) Bukti dan hasil pengawasan kepatuhan terhadap

regulasi (penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP dll.
`
(7) Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah

(7a) Bukti Tindak lanjut hasil pemeriksaan (dapat berupa

laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran)
KEPALA BIDAN G /BAGIAN
TKRS 3 EP 3 (1) Regulasi SOTK RS Rosela (ttg kabid)
(2) Bukti Kualifikasi Kepala Bagian / Bidang berupa SK
pengankatan Kabag & Kabid, ijazah, sertifikat
(3) Bukti rapat koordinasi antar kabid
(4) Bukti rapat ttg penyusunan regulasi yg kolaboratif
antar kabid
(5) Bukti hasil pengawasan kepatuhan staf dalam
menjalankan Regulasi
(1) Regulasi ttg penetapan jenis pelayanan RS Rosela
EP 3.1 sesuai dg Misi RS Rosela
(2) Regulasi ttg Kualifikasi Kepala Unit / Seksi (bisa tertulis
di pedoman pengorganisasian di unit)
(3) Bukti rapat kabid dg ka.unit ttg penyusunan cakupan
layanan
(3a) Bukti penetapan jenis layanan masing2 unit

(4) Notulen rapat dg ke masyarakat (tokoh masyarakat,

klub kesehatan, faskes lain) ttg program
kesehatan/layanan RS Rosela
(5) Bukti publikasi data dan informasi (ttg layanan dan
kualitas layanan) dpt berupa brosur,website,dll
(1) Regulasi ttg pertemuan di setiap & antar unit/tingkat
EP 3.2 RS Rosela
(2) Regulasi Komunikasi efektif terdiri dari :
(2a) komunikasi efektif RS Rosela - masyarakat
(2b) komunikasi PPA - keluarga pasien
(2c) komunikasi efektif antar PPA
(2d)komunikasi efektif antar unit
(3) Bukti Rapat tiap unit
(3a) Bukti rapat antar unit beserta pimpinan
(4) Bukti komunikasi efektif berupa rapat pertemuan
antar PPA/komite profesi
(4a) Bukti komunikasi efektif berupa rapat pertemuan
antar PPA/komite profesi

(5) Bukti pelaksanaan pemberian informasi di lingkungan

RS Contoh : surat edaran, pengumuman dll.
(6) Bukti Rapat ttg capaian program & capaian renstra,
dapat melalui buletin, diklat
(1) Regulasi Kebijakan SDM ttg rekrutmen, retensi,
EP 3.3 pengembangan staf, kompensasi
(1a) Program rekrutmen, retensi, pengembangan staf,
kompensasi
(2) Bukti rapat tentang rekrutmen, retensi, perencanaan
staf yg dihadiri kabid &kaunit
(3) bukti hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
(4)Bukti hasil pelaksanaan diklat staf
MPKP
`
TKRS 4 EP 4 (1) Pedoman PMKP

(1a) Program PMKP yg sudah disetujui direktur/yayasan

(1b)Regulasi Penetapan Indikator Mutu & Keselamatan
Pasien
(2) Bukti Rapat Komite PMKP dengan Direktur & Kepala
bidang / Bagian
(2a) Bukti pelaksanaan program PMKP
(3) Bukti rapat pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS
yg dihadiri Direktur, komite PMKP, seluruh Kabid
(3a) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
(3b) Sertifikat pelatihan mutu komite PMKP, PIC
pengumpul data & staf analisis
(4) SIMRS berbasis IT
(4a) bukti daftar peralatan SIMRS

(4b) Bukti Form Sensus harian & Rekap Bulanan untuk

mutu keselamatan pasien terintegrasi dg Angka surveilans
PPI dalam bentuk paper/elektronik
EP 4.1
(1) Bukti Rakor Direktur tentang pemantauan &
implementasi tindak lanjut program PMKP pada
perbaikan struktur, proses, dan hasil
(1a) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjut
program PMKP
(1b) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
(2) Laporan PMKP dari Direktur ke Yayasan
(3) Bukti rapat penyampaian hasil program PMKP
(3a) Bukti penyampaian informasi pada leaflet/ mading/
pada saat diklat
TKRS 5 EP 5 (1) Program Peningkatan Mutu Prioritas

(2) Bukti rapat PMKP tentang penyusunan program

prioritas, monitoring pelaksanaan program, rencana
perbaikan mutu
(2a) Bukti penetapan indikator2 prioritas, area klinik &
Manajemen
(2b) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yg ditetapkan
(2c) bukti rencana perbaikan
(4) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator
SKP
(5) Bukti laporan analisis data PMKP serta dampak
perbaikan terhadap mutu dan efisiensi biaya
MANAJEMEN K ONTRAK
(1) Regulasi tentang Kontrak Klinis dan Kontrak
TKRS 6 EP 6 Manajemen

(2) Regulasi ttg perjanjian kerja sama RS Rosela - staf

medis meliputi Kredensial, Rekredensial & Penilaian
Kinerja (Medical Staff By Laws
(3) Perjanjian kerjasama untuk semua kontrak (Parkir,
Sampah, Pengadaan Alat dll
(4) Bukti perjanjian kerja staf medis pegawai RS Rosela
(4a) Bukti perjanjian kerjasama Dokter Mitra
(5) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis (ex:
Laboratorium)
`
(5a) Bukti dokumen kontrak klinis

(5b) Bukti rapat pemilihan vendor, indikator mutu

pelayanan yg diselenggarakan dg kontrak klinis), hasil
capaian2 indikator2nya
(6) Bukti daftar kontrak manajemen RS Rosela
(6a) Bukti dokumen kontrak manajemen

(6b) Bukti rapat dan kegiatan yg melibatkan kabid/

manajemen dan kaunit ttg pemilihan vendor, indikator
mutu pelayanan yg diselenggarakan dg kontrak
manajemen), hasil capaian2 indikator2nya
(7) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan
sepihak diajukan minimal 3 bln sebelumnya
(7b) bukti daftar vendor pengganti
(7c) bukti proses negoisasi ulang, penghentian kontrak,
dan pemilihan vendor baru (jika terjadi)
(1) Regulasi Monitoring & Evaluasi Mutu Pelayanan yang
EP 6.1 dikontrakan (berdasarkan kontrak/perjanjian)
(2) Regulasi Penetapan Indikator mutu pelayanan yang
dikontrakan
(2a) Panduan sistem manajemen data yg di dalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu
(3) Bukti hasil analisis data indikator mutu yang
dikontrakan
(3a) Bukti ttg feedback hasil analisis ke unit
(3b) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
kabid
(4) Bukti tindak lanjut hasil analisis indikator mutu oleh
kabid
(1) Regulasi ttg Penetapan Pelayanan yang akan diberikan
EP 6.2 oleh dokter mitra

(2) Bukti kredensial & Kewengan Klinis semua dokter

(3) Bukti evaluasi mutu pelayanan Semua Dokter
MANAJEMESU MBERDAY A
TKRS 7 EP 7 (1) Regulasi tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat
(1b) Regulasi tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat
yg dalam uji coba
(2) Bukti Tim Penapisan Teknologi bidang kesehatan

(2a) Bukti pemilihan teknologi medis & obat

menggunakan data informasi ttg mutu & implikasi
kesehatan, bkn hanya harga ; dari staf klinis
rs/pemerintah/organisasi profesi
(3) Bukti rekomendasi dari staf klinis terkait pemilihan
teknologi medis & obat

(4) Bukti pelaksanaan ujicoba teknologi medis & obat

(5) Bukti capaian indikator mutu dari pengadaan teknologi
medis & obat
(5a) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
EP 7.1
(1) Regulasi mengenai manajemen Rantai distribusi
pengadaan obat, alkes, bahan medis habis pakai, vaksin
dll
`

(2) Daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi : tahap

penyediaan, penyimpanan, distribusi ke rs,untuk
mencegah obat palsu

(2a) Bukti tata kelola menghindari resiko (di dalam kontrak

pembelian menyebutkan RS Rosela berhak u/ melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi

(2b) Bukti vendor melampirkan akte,siup,npwp,izin

pbf,perjanjian kerjasam antara distributor dg prinsipal &
rs, SIK apoteker pbf, alamt pbf, surat garansi jaminan
keaslian produk (dari prinsipal)
(3) Bukti pernyataan fakta integritas dari pemasok
(3a) Bukti hasil evaluasi terhadap pakta integritas setiap
pemasok

(4) Bukti investigasi rantai distribusi pengadaan alkes dari

aspek : akte,siup,npwp,izin pbf,perjanjian kerjasam antara
distributor dg prinsipal & rs, SIK apoteker pbf, alamt pbf,
surat garansi jaminan keaslian produk (dari prinsipal)
ORGANISASI
STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG
JAWABNYA

TKRS 8 EP. 8 (1) Struktur Organisasi RS

(1a) Struktur Organisasi masing-masing Unit
(2) Struktur Organisasi Komite Medis & Uraian Tugas
(2a) Struktur Organisasi Komite Keperawatan & Uraian
Tugas
(3) Regulasi Penetapan Komite Mutu & Keselamatan
Pasien RS Rosela
(3a) Regulasi penetapan Komite Etik & Hukum

(4) Regulasi Penetapan Kabid Medis & Pelayanan Medis

(5) Regulasi sub komite etik
(6) Uraian tugas masing komite & tata hubungan kerja
TKRS 9 EP. 9 (1) Pedoman Pengorganisasian Semua Unit
(2) Bukti Kualaifikasi sesuai persyaratan jabatan (dlm file
kepegawaian)
(3) Pedoman Pelayanan Semua Unit
(3a)Bukti usulan dari unit kerja untuk memenuhi standar
fisik bangunan & ketenagaan
(4) bukti setiap unit mempunyai pola ketenagaan
(tercantum dlm pedoman pengorganisasian)
(4a) bukti rekrutmen sesuai dg pola ketenagaan

(5) Bukti pelaksanaan orientasi karyawan baru di unit :

TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
(6) Bukti Materi PMKP & PPI dalam orientasi karyawan
TKRS 10 EP. 10 (1) Pedoman Pelayanan Semua Unit
(1a) Program ttg rencana pengembangan pelayanan di
setiap unit
(2) Regulasi ttg perencanaan termasuk pengaturan
format usulan yang seragam
`
(3) Regulasi ttg sistem Pengaduan Keluhan Pasien di unit
pelayanan
(4) Bukti form permintaan/perencanaan dari unit
(formatnya seragam)
(5) Bukti Daftar pengaduan (sdh sesuai regulasi)
(6) Bukti Kompetensi Staf Klinis sesuai regulasi (di file
kepegawaian
(7) Bukti ttg pelayanan yg ada di rumah sakit berupa
leaflet/brosur

(8) Bukti Rapat Koordinasi di semua unit dipimpin ka.unit

(8a) Bukti rapat koordinassi antar unit dipimpin kabid
pelayanan medik/keperawatan
(8b) bukti serah terima transfer pasien
(8c) bukti pelaksanaan pergantian shift petugas telah
terkooridinasi & terintegrasi
(8d) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar PPA
TKRS 11 EP. 11 (1) Regulasi kriteria pemilihan indikator mutu
(2) Bukti Usulan tentang indikator mutu dari semua unit
pelayanan
(3) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari semua unit
pelayanan
(3a) Bukti Laporan Berkala KMKP
EP. 11.1
Bukti data indikator mutu digunakan untuk
evaluasi terhadap kinerja staf medis, perawat, dan
staf klinis lainnya
EP. 11.2 (1) Regulasi tentang Panduan Praktek Klinis
(2) Bukti rapat tentang proses pemilihan PPK & ICP

(3) Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis

(4) Bukti monitoring Kepatuhan DPJP terhadap PPK
(4a) Surveilen 3 bulan terakhir kepatuhan DPJP terhadap
PPK
ETIKA
ORGANISASI
DAN ETIKA
KLINIS

(1) Regulasi Komite Etik & Hukum & Uraian Tugas dan tata
TKRS 12 EP. 12 hubungan dengan sub komite etik profesi
(1a) Pedoman manajemen Etik RS Rosela

(1b) Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

(2) Bukti Proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien
(3) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
(3a) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
(4) Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
(4a) Bukti penanganan pelanggaran etik pegawai
EP. 12.1 (1) Kop Surat RS Rosela
(1a) Bukti rujukan tidak ada kepentingan konflik
(2) Bukti General Consent
(3) Bukti tentang tagihan pasien yang akurat
EP. 12.2 (1) Regulasi sistem pelaporan bila terjadi dilema etis'
`
(2) Bukti manajemen etis oleh komite etik RS Rosela
(3) Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
klinis
BUDAYA KESELAMATAN
TKRS 13 EP 13 (1) Kebijakan tentang open disclosure

(2) bukti pelaksanaan identifikasi, pendokumentasian,

upaya perbaikan terhadap perilaku yang tidak dapat
diterima
(3) Bukti pelaksanaan pelatihan budaya keselamatan dan
bahan pustaka
(5) Bukti Sumber daya dan anggaran yg mendukung
budaya keselamatan rumah sakit
EP 13.1 (1) Regulasi tentang pelaporan budaya keselamatan RS
Rosela
(2) Sistem Pelaporan masalah yg berkaitan dg budaya
keselamatan
(3) Bukti pelaporan masalah yg berkaitan dg budaya
keselamatan

(4) Bukti pelaksanaan Identifikasi, pendokumentasian,

Evaluasi dan perbaikan pada sistem yg menyebabkan
nakes melakukan perilaku yg berbahaya
(5) Bukti hasil Identifikasi, pendokumentasian, Evaluasi
dan perbaikan
(6) Bukti notulensi pertemuan Direktur dengan Komite
PMKP terkait budaya keselamatan
)

KETERANGAN
`