PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

RUMAH SAKIT ROSELA

(Medical Staff Bylaws)

BAB I

PEMBUKAAN

PASAL 1

VISI DAN MISI STAF MEDIS

(1) Visi Staf Medis RS.Rosela adalah :

Menjadi tenaga medis professional dengan pelayanan terbaik sehingga diminati oleh
kalangan industri dan masyarakat luas didaerah Karawang dan sekitarnya.
(2) Misi Staf Medis RS. Rosela adalah :
1. Memberikan pelayanan berkualitas dengan mengutamakan kepentingan masyarakat dan
lingkungan.
2. Mengembangkan sumber daya yang profesional, dengan sarana prasarana yang optimal.
3. Memberikan manfaat yang maksimal kepada semua staf medis dengan
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara efektif dan efisien.

BAB II

NAMA, KETENTUAN UMUM, RUANG LINGKUP, TUJUAN

PASAL 2

NAMA DOKUMEN

Nama dokumen ini adalah Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Rosela.

PASAL 3

KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Internal Staf Medis rumah sakit Rosela ini yang dimaksud dengan :
(1) Staf Medis adalah dokter dan atau dokter gigi yang telah mengikat perjanjian dengan rumah
sakit dan memiliki kewenangan untuk melakukan praktik kedokteran di rumah sakit.

(2) Kelompok Staf Medis (KSM) adalah sejumlah staf medis dengan beberapa bidang dan atau
satu bidang keahlian tertentu.
Kelompok Staf Medis secara administrasi manajerial berada dibawah Direktur rumah sakit
Rosela tetapi secara fungsional berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Komite
Medis.

1
(3) Rumah Sakit adalah rumah sakit Rosela tempat dimana staf medis melakukan aktifitasnya
secara profesional untuk memberikan pelayanan kesehatan.
(4) Direktur rumah sakit Rosela adalah pimpinan tertinggi dirumah sakit Rosela yang diangkat
oleh Direktur Utama PT. Sanjaya Putra Perwira melalui Rapat Umum Pemegang Saham
(RUPS).
(5) Komite Medis adalah suatu wadah non-struktural yang terdiri dari seluruh staf medis rumah
sakit Rosela dan berada dibawah serta bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.
(6) Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.
(7) Dokter dan dokter gigi adalah dokter dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau
dokter gigi spesialis yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) / Surat Ijin Praktek (SIP)
untuk melakukan pelayanan kesehatan di rumah sakit Rosela.
(8) Dokter Purna Waktu adalah dokter dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau
dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit Rosela 5 (lima) – 6 (enam) hari kerja dan
5 (lima) jam per hari dan jam konsul sesuai dengan pengaturan KSM terkait dan disetujui
oleh Direktur rumah sakit Rosela.
(9) Dokter Paruh waktu adalah dokter dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau
dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit Rosela dengan waktu praktek minimal 2
jam perhari, dan sekurang kurangnya 2 (dua) hari dalam seminggu.
(10) Dokter Spesialis purna waktu dengan Income Guarantee adalah Dokter Spesialis purna
waktu yang mendapat jaminan pendapatan minimal setiap bulannya. Apabila pendapatan
yang berasal dari jasa medis (rawat jalan, rawat inap dan tindakan) tidak mencapai nilai
minimal pendapatan sesuai kesepakatan, maka pihak rumah sakit akan memberikan
kompensasi sebesar selisih jaminan pendapatan sesuai kesepakatan, dan apabila sudah
mencapai atau melebihi jaminan pendapatan minimal, maka pihak rumah sakit tidak
memberikan tambahan penghasilan.
(11) Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Paruh Waktu dengan Income Guarantee adalah
Dokter spesialis dan dokter gigi spesialis paruh waktu yang yang mempunyai jadwal
praktek rawat jalan tetap, dengan waktu praktek minimal 2 jam perhari, dan sekurang
kurangnya 2 (dua) hari dalam seminggu, mendapat jaminan pendapatan minimal setiap
bulannya, Apabila pendapatan yang berasal dari jasa medis (rawat jalan, rawat inap dan
tindakan) tidak mencapai nilai minimal pendapatan sesuai kesepakatan, maka pihak rumah
sakit akan memberikan kompensasi sebesar selisih jaminan pendapatan sesuai kesepakatan,
dan apabila sudah mencapai atau melebihi jaminan pendapatan minimal, maka pihak rumah
sakit tidak memberikan tambahan penghasilan.
(12) Dokter Gigi/Dokter Umum KKWT (Kontrak Kerja Waktu Tertentu) yaitu dokter gigi atau
dokter umum yang bekerja di rumah sakit Rosela untuk memberikan pelayanan medis atau
dibagian lain sesuai kebutuhan rumah sakit, dan dikenakan aturan-aturan Pegawai Kontrak
Waktu Tertentu yang berlaku di rumah sakit Rosela.

2
(13) Dokter Pengganti adalah dokter dan atau dokter spesialis serta dokter gigi yang mempunyai
SIP (ditempat lain) yang ditugaskan untuk sementara waktu menggantikan dokter dan atau
dokter spesialis serta dokter gigi dan atau dokter gigi spesialis yang telah memiliki SIP di
rumah sakit Rosela.
(14) Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medis yang mempunyai
tugas khusus yang ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah sakit Rosela.
(15) Tim Klinis adalah tim yang dibentuk oleh Komite Medis yang bertugas menangani kasus-
kasus pelayan medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi yang ditetapkan dengan
surat keputusan Direktur rumah sakit Rosela.
(16) Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang diberikan kepada dokter
dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau dokter gigi spesialis untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit Rosela yang ditetapkan dan diatur oleh Direktur rumah
sakit Rosela atas usul dan rekomendasi Komite Medis.

PASAL 4
RUANG LINGKUP PERATURAN INTERNAL
(1) Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku bagi seluruh dokter dan dokter gigi yang
melakukan praktik kedokteran di rumah sakit Rosela
(2) Seluruh staf medis yang praktik di rumah sakit Rosela sebagaimana dimaksud dengan
ayat (1) tergabung dalam Komite Medis rumah sakit Rosela.

PASAL 5
TUJUAN
Tujuan Peraturan Internal Staf Medis ini adalah :
(1) Menetapkan ketentuan yang berkaitan dengan kualitas pelayanan medis dengan menjunjung
tinggi keselamatan pasien tanpa membeda-bedakan agama, ras, jenis kelamin, suku,
kebangsaan, dan golongan.
(2) Meningkatkan Profesionalisme staf medis dalam melaksanakan praktik kedokteran di rumah
sakit.
(3) Menciptakan suatu sistem pengaturan mandiri (self-governance) di bidang kompetensi
perilaku, bersikap dan bertindak etis, dan mampu bekerjasama dengan sejawatnya dan
kinerja staf medis rumah sakit yang bertanggungjawab serta akuntabel kepada masyarakat
luas, khususnya dalam menjaga nama baik rumah sakit Rosela.
(4) Menjaga kerjasama yang baik antara staf medis dengan manajemen rumah sakit

BAB III

STAF MEDIS

3
 PASAL 6

KEANGGOTAAN STAF MEDIS

(1) Anggota staf medis adalah dokter dan atau dokter gigi yang telah
dinyatakan memenuhi syarat penerimaan staf medis (kredensial) oleh Komite Medis,
menandatangani surat perjanjian dengan rumah sakit Rosela, dan memperoleh kewenangan
melakukan tindakan medis di rumah sakit yang diterbitkan dalam bentuk Surat Keputusan
Direktur rumah sakit Rosela.
Dokter rumah sakit Rosela terdiri dari :
a. Dokter Purna Waktu.
b. Dokter Paruh Waktu.
c. Dokter Spesialis Purna Waktu dengan Income Guarantee
d. Dokter Spesialis Paruh Waktu dengan Income Guarantee
e. Dokter Gigi/Dokter Umum KKWT (Kontrak Kerja Waktu Tertentu)
f. Dokter pengganti
(2) Dokter purna waktu ,dokter paruh waktu dan dokter KKWT adalah
anggota staf medis, dokter pengganti dan dokter konsultan tidak termasuk staf medis tetapi
selama melakukan pelayanan medis di rumah sakit Rosela harus taat pada peraturan
internal staf medis ini.
(3) Dokter pengganti dan dokter konsultan sebelum melakukan pelayanan
medis harus dibuatkan surat keputusan Direktur dan keberadaannya diketahui Komite
Medis.

PASAL 7

PENERIMAAN STAF MEDIS

(1) Setiap staf medis yang akan bekerja di rumah sakit harus telah memenuhi persyaratan
sebagaimana diatur dalam peraturan internal ini.
(2) Syarat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari syarat administrasi dan syarat
profesi.
(3) Syarat administrasi sebagaimana dimaksud ayat (2) dinilai oleh Direktur rumah sakit Rosela.
(4) Syarat profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dinilai oleh Komite Medis melalui
Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh peraturan internal ini.
(5) Staf Medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan
(2), berhak memperoleh surat keputusan penerimaan dari Direktur, yang akan
ditindaklanjuti oleh tenaga medis untuk pembuatan Surat Ijin Praktik di rumah sakit
Rosela.

4
(6) Staf medis yang telah memenuhi ayat (5) dan telah memiliki SIP di rumah sakit Rosela
dapat diberi kewenangan oleh Direktur untuk melakukan praktik kedokteran di rumah sakit
Rosela sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain yang ditentukan oleh Komite Medis.
(7) Staf medis yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) wajib
menyetujui untuk melaksanakan praktik kedokteran sesuai dengan standar profesi,
kompetensi dan standar prosedur operasional, yang dituangkan dalam sebuah perjanjian
sementara yang ditanda tangani oleh Direktur rumah sakit Rosela.
(8) Surat perjanjian sementara berlaku 1 tahun.
(9) Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) akan diproktoring oleh Komite Medis
melalui sub-Komite Kredensial bersama Kelompok Staf Medis (KSM) terkait, dengan
suatu tata cara yang ditetapkan dalam peraturan internal ini.
(10) Ketua sub Komite Kredensial memberikan laporan kepada ketua Komite Medis secara
berkala.

PASAL 8
PERSYARATAN STAF MEDIS
(1) Syarat administratif calon staf medis sebagaimana dimaksud pasal 7 ayat (3) adalah sbb :
1. Memiliki ijasah sebagai dokter atau dokter gigi dari perguruan tinggi yang diakui oleh
Kemendiknas.
2. Memiliki sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh Kolegium terkait.
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan menyerahkan fotocopy yang telah di
legalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).
4. Belum memiliki 3 (tiga) surat ijin praktik (SIP) di tempat lain, atau apabila telah
memiliki 3 (tiga) tempat praktik menyatakan akan memindahkan salah satu SIP nya
ke rumah sakit Rosela.
5. Bersedia untuk membuat SIP di rumah sakit Rosela dan tidak akan melakukan praktik
kedokteran sebelum memiliki SIP.
6. Bila karena suatu kondisi tertentu dan atas kebutuhan operasional untuk keahliannya
diperlukan Surat Penugasan yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Barat.

(2) Syarat profesi calon staf medis sebagaimana dimaksud Pasal 7 ayat (4) adalah sbb:
1. Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medis melalui
penelusuran ke belakang (track record).
2. Menunjukan kemauannya untuk memberikan pelayanan medis yang berkualitas pada
pasien dan mementingkan keselamatan atau kepentingan terbaik pasien.
3. Menunjukan kemauan untuk mematuhi Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Medis, kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah sakit.
4. Menunjukan kemauan untuk mematuhi etika kedokteran.

5
 5. Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat mendiskualifikasikan kemampuannya
dalam memberikan pelayanan medis.
6. Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika kedokteran yang berat,
atau pelanggaran disiplin kedokteran yang berat.
7. Menunjukan kemauan untuk bekerjasama dengan sejawat, baik sesama tenaga medis
maupun tenaga non medis yang bekerja di rumah sakit.
(3) Proktoring syarat profesi untuk tujuan penentuan perpanjangan keanggotaan staf medis
dilakukan sbb:
1. Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medis selama masa
kerja di rumah sakit ataupun di sarana pelayanan kesehatan lain pada kurun waktu
yang sama.
2. Menunjukan kemampuan untuk memberikan pelayanan medis yang berkualitas pada
pasien dan mementingkan keselamatan atau kepentingan terbaik pasien.
3. Menunjukan perilaku profesi yang mematuhi peraturan internal rumah sakit dan
peraturan internal staf medis, kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah
sakit.
4. Menunjukan perilaku profesi yang mematuhi etika kedokteran.
5. Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat mendiskualifikasikan kemampuannya
dalam memberikan pelayanan medis.
6. Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika kedokteran yang berat,
atau pelanggaran disiplin kedokteran yang berat.
7. Menunjukan kemampuan untuk bekerjasama dengan sejawat, paramedis maupun
tenaga non medis yang bekerja di rumah sakit.
8. Menunjukan perilaku profesi yang senantiasa meningkatkan kemampuan dan
keterampilannya.

(4) Penilaian Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) butir 1 di atas
didasarkan pada pendidikan dan pelatihan yang pernah dijalani dan pengembangan
profesi berkelanjutan, pengalaman, kinerja klinis sehari-hari, pengambilan keputusan
klinis, dan pengamatan kinerja lainnya yang ditunjukan dalam dokumen yang dimiliki
calon staf medis atau staf medis rumah sakit Rosela.

PASAL 9

6
 TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN STAF MEDIS

Tugas Staf Medis

(1) Turut menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis yang terdiri dari:
1. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis bidang keilmuan yang terdiri dari
Standar Pelayanan Medis (SPM), Standar Terapi dan Standar Prosedur Operasional
(SPO) dibawah koordinasi Komite Medis.
2. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Medis bidang administrasi / manajerial yang
meliputi pengaturan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) rawat jalan, rawat
inap,tugas jaga, rawat intesif, tugas di kamar operasi, kamar bersalin, pengaturan
visite, prosedur konsultasi dan lain sebagainya.
(2) Turut menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu pelayanan medis.
(3) Memberikan pelayanan medis kepada penderita sesuai dengan standar pelayanan medis
yang telah ditentukan KSM dan disahkan oleh Direktur rumah sakit Rosela dan
menghormati hak pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
(4) Menjaga nama baik profesi, rumah sakit Rosela dan teman sejawat.
(5) Memahami dan melaksanakan Hak dan Kewajiban dokter, pasien dan rumah sakit sesuai
dengan aturan yang berlaku
(6) Menyusun, mengevaluasi dan jika perlu mengusulkan revisi atau amandemen peraturan
internal staf medis.

Tanggung Jawab Staf Medis

(1) Menyelesaikan resume medis setelah pasien pulang dalam waktu 3 X 24 jam hari kerja.
(2) Membuat rekam medis.
(3) Membuat persetujuan tindakan medis dan Memberikan informasi medis
(4) Menjaga rahasia medis.

Kewajiban Staf Medis

Setiap staf medis rumah sakit Rosela berkewajiban :
(1) Mematuhi Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medis.
(2) Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
(3) Mengindahkan kode etik kedokteran Indonesia dan etika rumah sakit Indonesia.
(4) Mempunyai SIP di rumah sakit Rosela.
(5) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi Medis (SPM) dan Standar
Operasional Prosedur (SOP).
(6) Mematuhi kebijakan rumah sakit Rosela tentang penggunaan obat dan formularium obat
rumah sakit;

(7) Mengisi kelengkapan status pasien (rekam medis) selambat-lambatnya 3 x 24 jam.

7
(8) Merujuk ke staf medis yang mempunyai kemampuan/keahlian yang lebih baik apabila tidak
mampu melakukan pemeriksaan atau pengobatan.
(9) Melakukan rawat bersama dengan disiplin ilmu lain jika dibutuhkan
(10) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien bahkan setelah pasien
tersebut meninggal dunia.
(11) Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan kecuali bila yakin ada orang lain
yang bertugas dan mampu melakukannya.
(12) Meningkatkan pengetahuan dan kemampuannya secara terus menerus dengan ikut serta
secara aktif dalam program program yang telah diatur oleh KSM dan rumah sakit Rosela.
(13) Membangun dan membina kerja sama yang baik dengan sesama sejawat, paramedis dan
pegawai rumah sakit lain.
(14) Diwajibkan mengikuti rapat rutin Komite Medis sedikitnya 2 (dua) kali setahun dan bila
diperlukan bersedia jadi pengurus Komite Medis tanpa syarat.

PASAL 10
STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK STAF MEDIS
(1) Anggota Staf Medis dikelompokan dalam Kelompok Staf Medis (KSM) sesuai dengan
profesi dan keahliannya.
(2) Kelompok staf medis yang ada di rumah sakit Rosela:
1. Kelompok dokter umum masuk dalam KSM Umum.
2. Kelompok dokter gigi masuk dalam KSM Gigi.
3. Kelompok dokter spesialis Penyakit Dalam, dan Radiologi masuk dalam KSM
Penyakit Dalam.
4. Kelompok dokter spesialis Anak masuk dalam KSM Anak.
5. Kelompok dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi masuk dalam KSM Obsetri dan
Ginekologi.
6. Kelompok dokter spesialis Bedah Bedah Orthopedi dan Anestesi masuk dalam KSM
Bedah.
(3) Masa bakti kepengurusan KSM adalah 3 (tiga) tahun.

PASAL 11
KETUA KELOMPOK STAF MEDIS
(1) Pemilihan calon Ketua KSM dilakukan dalam rapat pleno KSM.
(2) Ketua KSM terpilih disahkan oleh Direktur rumah sakit Rosela atas persetujuan ketua
Komite Medis.
(3) Tugas Ketua KSM adalah mengkoordinasikan semua kegiatan anggota KSM.
PASAL 12

8
 RAPAT KELOMPOK STAF MEDIS
(1) Rapat KSM diselenggarakan sekurang kurangnya 2 (dua) kali setahun.
(2) Dalam rapat KSM dibicarakan hal-hal yang berhubungan dengan tugas, kewenangan dan
kewajiban KSM.
(3) Keputusan KSM diambil atas dasar musyawarah dan mufakat.
(4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat maka diambil keputusan berdasarkan suara
terbanyak.
(5) Untuk setiap rapat dibuat risalah rapat dan hasil rapat dilaporkan ke direktur mealalui
komite medik..

PASAL 13
PEMENUHAN KEBUTUHAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT

(1) Setiap permohonan untuk menjadi staf medis rumah sakit akan dinilai terlebih dahulu
kesesuaiannya dengan kebutuhan rumah sakit sebelum memasuki proses kredensial
sebagaimana diuraikan dalam pasal 7 dan 8.
(2) Faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan pemenuhan kebutuhan rumah sakit
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) yaitu :
1. Melihat master plan rumah sakit dibidang pelayanan medis yang dibuat bersama oleh
Direktur rumah sakit dan ketua Komite Medis, serta telah disahkan oleh Direktur utama
PT. Sanjaya Putra Perwira.
2. Melihat kinerja pelayanan medis sehingga bila sewaktu waktu diperlukan akan
dilakukan penambahan staf medis baik staf medis dengan keahlian yang belum ada,
maupun staf medis dengan keahlian yang sudah ada tetapi terbatas.
(3) Pemenuhan kebutuhan staf medis sesuai ayat (2) tersebut atas kebijakan Direktur rumah
sakit Rosela dengan terlebih dahulu menginformasikan dan berkoordinasi dengan Komite
Medis.

PASAL 14
KEWENANGAN MELAKUKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
(1) Seorang dokter atau dokter gigi hanya dapat melakukan praktik kedokteran sesuai dengan
bidang dan kemampuannya secara spesifik di rumah sakit, sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh masing-masing organisasi profesinya, setelah mendapatkan kewenangan
klinis (clinical privilege) dari Direktur rumah sakit Rosela yang ditetapkan dengan suatu
surat keputusan yang ditembuskan kepada Direktur utama PT. Sanjaya Putra Perwira.
(2) Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) hanya diberikan pada dokter
yang memiliki ikatan perjanjian (pasal 7 ayat 7) dengan rumah sakit yang ditetapkan

9
 setelah memenuhi persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Internal ini dan
memiliki SIP atau surat tugas di rumah sakit.
(3) Penentuan kewenangan klinis didasarkan pada pendidikan, pelatihan, pendidikan
berkelanjutan, pengalaman dan kinerja, termasuk kemampuan dalam mengambil keputusan
klinis, sebagaimana tercantum dalam berkas kredensial, dan didasarkan pada pengamatan
kinerja klinis serta dokumen hasil program peningkatan kinerja yang bersangkutan .
(4) Penggunaan kewenangan klinis dalam sebuah kelompok staf medis akan tergantung pada
peraturan dan ketentuan yang berlaku di kelompok staf medis tersebut dan kebijakan ketua
kelompok staf medis.

PASAL 15
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA DAN KEWENANGAN KLINIS
(1) Surat perjanjian dan kewenangan klinis yang ditanda tangani Direktur berlaku selama 3
(tiga) tahun dan setelah itu harus diperbaharui dengan cara Proktoring sesuai pasal 8 ayat 3
(2) Perjanjian Kerjasama dan Kewenangan Klinis seorang staf medis di rumah sakit berakhir
bila:
1. Hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit telah putus.
2. Kewenangan klinis staf medis yang bersangkutan dicabut oleh Direktur rumah sakit
Rosela karena pelanggaran disiplin medis, etika profesi, etika rumah sakit, tata tertib
dan kebijakan rumah sakit Rosela yang berlaku, telah diketahui oleh ketua Komite
Medis.
3. Staf medis mengundurkan diri.
(3) Direktur rumah sakit memberikan surat keputusan berakhirnya Perjanjian Kerjasama dan
Kewenangan Klinis kepada yang bersangkutan dengan tembusan kepada Direktur utama
PT. Sanjaya Putra Perwira dan ketua Komite Medis.

PASAL 16
PENJAGAAN MUTU PELAYANAN MEDIS
(1) Untuk menjaga mutu pelayanan medis dilakukan pengembangan profesi kedokteran
berkelanjutan (Continuing Professional Development) dan audit medis secara berkala
dengan tata cara yang lazim yang ditentukan oleh Sub-Komite Peningkatan Mutu Profesi
Medis.
(2) Topik, waktu, pelaksanaan, dan tatacara pengembangan profesi kedokteran berkelanjutan
dan audit medis ditetapkan oleh Sub-Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis.
(3) Sub-Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis melaporkan hasil pengembangan profesi
kedokteran berkelanjutan dan audit medis beserta analisisnya secara berkala kepada ketua
Komite Medis untuk ditindak lanjuti.

10
(4) Ketua Komite Medis wajib melakukan tindakan korektif yang dianggap perlu untuk
menindak lanjuti hasil pengembangan profesi kedokteran berkelanjutan dan audit medis
sebagaimana diatur dalam ayat (3) dan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit.
(5) Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis memberikan laporan kepada ketua Komite
Medis mengenai efektifitas dan kewajaran pelayanan medis yang diberikan oleh seluruh
staf medis yang bekerja di rumah sakit, dan mengendalikan agar pelayanan pasien di rumah
sakit diberikan dengan kualitas dan efisiensi yang optimal sesuai dengan sumber daya,
SPM dan SOP yang dimiliki oleh Komite Medis.
(6) Ketua Komite Medis melanjutkan laporan tersebut (sesuai ayat 5) ke Direktur rumah sakit
dengan tindakan korektifnya.

BAB IV

KOMITE MEDIS

PASAL 17

ORGANISASI KOMITE MEDIS

(1) Dilingkungan rumah sakit Rosela dibentuk suatu wadah staf medis non struktural yang
disebut sebagai Komite Medis rumah sakit Rosela yang bertanggung jawab kepada
Direktur rumah sakit Rosela.
(2) Komite Medis adalah satu-satunya wadah formal yang mengatur masalah keprofesian
seluruh staf medis rumah sakit.
(3) Komite Medis mempunyai otoritas tertinggi dalam pengorganisasian staf medis.
(4) Tugas Komite Medis :
1. Menyusun standar pelayanan medis (SPM) dan memantau pelaksanaannya.
2. Menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan memantau pelaksanaannya.
3. Membantu Direktur rumah sakit Rosela menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
mediko-legal dan etiko-legal.
4. Melakukan pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas Kelompok Staf Medis
(KSM).
5. Mengatur kewenangan profesi dan KSM.
6. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
7. Melakukan pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan medis.
8. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis. Dalam pelaksaannya dapat dibantu oleh tenaga
lain secara ex officio.

11
 9. Menyusun anggaran kebutuhan dana operasional dan biaya tersebut dibebankan
sepenuhnya pada anggaran rumah sakit.
(5). Fungsi Komite Medis adalah sebagai pengarah dalam pemberian pelayanan medis,
sedangkan KSM adalah pelaksana pelayanan medis.
(6). Wewenang Komite Medis:
1) Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.
2) Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan
peralatan medis dan peralatan penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis.
3) Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan
medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi.
4) Memantau dan mengevaluasi penggunaan obat di rumah sakit Rosela.
5) Memantau dan mengevaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran di
rumah sakit Rosela.
6) Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi staf medis.
7) Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit Rosela dengan Institusi
Pendidikan Kesehatan lain.
8) Menetapkan tugas dan kewajiban Sub Komite dalam lingkungan Komite Medis.

PASAL 18
KEPENGURUSAN KOMITE MEDIS

(1) Dalam Komite Medis ditetapkan pengurus harian yang terdiri dari ketua, sekretaris, dan
ketua-ketua Sub-Komite Medis.
(2) Seluruh pengurus harian Komite Medis ditetapkan oleh Surat Keputusan Direktur rumah
sakit Rosela.
(3) Masa bakti seluruh pengurus harian adalah 3 (tiga) tahun.
(4) Seluruh pengurus harian harus menjalankan tugasnya sampai selesai masa baktinya kecuali
bila kewenangan klinisnya berakhir.
(5) Yang dapat dipilih sebagai pengurus harian adalah seluruh anggota staf medis rumah sakit
Rosela yang telah memiliki kewenangan klinis di rumah sakit Rosela.
(6) Pergantian kepengurusan Komite Medis dilakukan bila masa baktinya telah berakhir
disertai dengan Surat Keputusan Direktur rumah sakit Rosela untuk kepengurusan yang
baru.

12
 PASAL 19
KETUA KOMITE MEDIS
(1) Ketua Komite Medis dipilih dari dan oleh anggota staf medis setiap 3 (tiga) tahun sesuai
dengan ketentuan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit, yang selanjutnya diajukan dan
disetujui dan disahkan oleh Direktur rumah sakit Rosela.
(2) Masa jabatan ketua Komite Medis dapat diperpanjang 1 (satu) periode (tiga tahun).
(3) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua sebelum masa jabatannya berakhir maka
kekosongan jabatan tersebut diisi oleh wakil ketua.
(4) Tugas Ketua Komite Medis adalah :
1. Membentuk pengurus harian Komite Medis.
2. Memimpin setiap kegiatan Komite Medis.
3. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif antar staf medis dan mewakili pendapat
staf medis dalam bidang keprofesian.
4. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medis.
5. Menunjuk staf medis yang akan mewakili Komite Medis dalam setiap kepanitiaan di
rumah sakit yang memerlukan perwakilan dari staf medis.
6. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Direktur rumah sakit Rosela dan
kepanitiaan lainnya yang berkaitan dengan profesi medis.

PASAL 20

SEKRETARIS KOMITE MEDIS

(1) Sekretaris ditunjuk oleh ketua Komite Medis untuk mengkoordinasi seluruh staf medis.
(2) Pada sekretaris Komite Medis diperbantukan petugas sekretariat yang disediakan oleh
rumah sakit.
(3) Tugas sekretaris Komite Medis adalah :
1. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri rapat-
rapat Komite Medis.
2. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang akurat dan lengkap kepada hadirin
yang berhak menghadiri rapat.
3. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua Komite Medis, Staf Medis, atau
Sub-Komite Medis.
4. Menghadiri pertemuan dengan Direktur rumah sakit Rosela dan Komite lainnya dimana
yang bersangkutan adalah anggota yang mewakili Staf Medis.

13
 PASAL 21
SUB KOMITE MEDIS

(1) Sub Komite adalah kelompok kerja khusus yang bertugas membantu pelaksanaan tugas-
tugas klinis bidang medis.
(2) Sub Komite dibentuk sesuai kebutuhan rumah sakit.
(3) Ketua Sub Komite ditetapkan oleh Surat Keputusan Direktur rumah sakit Rosela.
(4) Keanggotaan Sub Komite terdiri dari anggota tetap staf medis dan tenaga lain secara ex
officio dan ditunjuk oleh ketua Sub Komite.
(5) Tata kerja Sub Komite
a. Sub Komite melaksanakan tugas sesuai dengan bidang tugasnya.
b. Biaya operasional yang dibutuhkan dimasukan dalam anggaran Komite Medis.
(8) Sub Komite yang ada di rumah sakit Rosela adalah:
a. Sub Komite Kredensial.
Tugas Sub Komite Kredensial
1. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota STAF MEDIS rumah sakit
secara total obyektif, adil, jujur, dan terbuka.
2. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang ditetapkan dan sesuai
dengan kebutuhan STAF MEDIS di Rumah Sakit.
3. Membuat laporan kepada Komite Medis apabila permohonan sesuai dengan
ketentuan yang diatur didalam Peraturan Internal STAF MEDIS (Medical staff
bylaws) di Rumah Sakit.
4. Melakukan review kompetensi STAF MEDIS dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada Komite Medis dalam rangka pemberian clinical previllages,
reapoiments dan penugasan staf medis pada unit kerja.
5. Membuat rencana kerja Sub Komite Kredensial.
6. Melaksanakan rencana kerja Sub Komite Kredensial.
7. Menyusun tata laksana dan instrumen kredensial.
8. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
9. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis.
b. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi.
Tugas Sub Komite Etik dan disiplin rofesi
1. Membuat rencana kerja.
2. Melaksanakan rencana kerja.
3. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin
profesi.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin profesi.
5. Melakukan koordinasi dengan Panitia Etik Rumah Sakit.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

14
 c. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis.
Tugas Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
1. Membuat rencana kerja / program kerja.
2. Melaksanakan rencana kerja / jadwal kegiatan.
3. Membuat panduan mutu pelayanan medis.
4. Melakukan pematauan dan pengawasan mutu pelayanan medis.
5. Menyusun indikator mutu klinik dengan melakukan koordinasi dengan kelompok
staf medis dan unit kerja. Indikator yang disusun adalah indikator output atau
outcome.
6. Melakukan koordinasi dengan komite mutu RS
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
(9) Jumlah Sub Komite dapat ditambah atau dikurangi sesuai kebutuhan.

PASAL 22

RAPAT KOMITE MEDIS

(1) Rapat Komite Medis terdiri Rapat Umum Tahunan.

(2) Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah bila undangan telah disampaikan secara tertulis.

PASAL 23

RAPAT KHUSUS KOMITE MEDIS

(1) Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :

a. Diperintahkan oleh ketua, dan atau
b. Permintaan yang diajukan oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota pengurus harian Komite
Medis.
c. Permintaan Direktur rumah sakit Rosela kepada ketua Komite Medis untuk hal-hal
yang memerlukan penetapan kebijakan Komite Medis dengan segera.
(2) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda rapat
kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum
rapat terumah sakitebut dilaksanakan.
(3) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan dibicarakan
dalam rapat perumah sakit tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

15
 PASAL 24
RAPAT UMUM TAHUNAN KOMITE MEDIS
(1) Rapat umum tahunan staf medis diselenggarakan sekali setahun dan dapat diikuti oleh
seluruh staf medis.
(2) Dalam rapat tahunan ketua Komite Medis melaporkan kegiatan Komite Medis dalam satu
tahun serta merencanakan kegiatan satu tahun kedepan.
(3) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat umum tahunan secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 2 (dua) hari
sebelum rapat tersebut dilaksanakan

PASAL 25
KUORUM
(1) Kourum diperlukan pada setiap rapat untuk membuat keputusan kebijakan.
(2) Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah anggota Komite
Medis ditambah satu.
(3) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.
(4) Dalam hal kuorum tidak tercapai, maka rapat ditunda selambat-lambatnya 1 (satu) jam,
kemudian rapat dianggap sah.

PASAL 26
PENGAMBILAN KEPUTUSAN RAPAT
(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua Komite Medis atau
pimpinan rapat berwenang membuat keputusan hasil rapat.

PASAL 27
TATA TERTIB RAPAT
(1) Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh anggota Komite Medis. Direktur
rumah sakit, Direktur utama PT. Sanjaya Putra Perwira beserta jajarannya berhak hadir
setelah mendapat undangan tertulis.
(2) Semua risalah rapat Komite Medis dicatat oleh sekretaris Komite Medis atau penggantinya
yang ditunjuk.
(3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya.
(4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan keakuratan
notulen rumah sakit tersebut

16
(5) Setiap notulen rapat ditandatangani oleh ketua Komite Medis dan sekretaris dan notulen
tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.

BAB V

TINDAKAN DISIPLIN MEDIK DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN PELANGGARAN

TATA TERTIB DAN DISIPLIN MEDIS

PASAL 28

DASAR TINDAKAN DISIPLIN MEDIS

(1) Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin medis
dan tata tertib oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut :
a. Dugaan pelanggaran Peraturan Internal Rumah Sakit, tata tertib dan kebijakan rumah
sakit.
b. Dugaan pelanggaran Peraturan Internal Staf Medis .
c. Dugaan penyimpangan etika profesi.
d. Kompetensi klinis
e. Tindakan medis termasuk pengobatannya.
f. Perilaku yang dianggap tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
g. Ketidakmampuan untuk bekerjasama dengan staf medis dan seluruh pegawai rumah
sakit yang dapat menimbulkan inefisiensi operasional rumah sakit.
h. Hal-hal lain yang oleh Komite Medis dianggap menyangkut disiplin medis.
(2) Setiap staf medis, dan staf rumah sakit wajib memberitahukan adanya dugaan pelanggaran
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) secara tertulis dalam suatu formulir yang disediakan
untuk itu dengan tatacara sebagai berikut :
a. Staf medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua Kelompok
Staf Medis yang terkait.
b. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada ketua Komite
Medis dengan tembusan kepada Direktur rumah sakit Rosela.
(3) Ketua Komite Medis wajib meneliti, menindaklanjuti dan memberikan kesimpulan serta
putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf medis dan staf rumah sakit yang terkait
dengan pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).
(4) Ketua Komite Medis dapat menugaskan sub-komite Etik dan Disiplin Profesi untuk meneliti,
menindaklanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3).
(5) Ketua Komite Medis memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (3) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi sub komite Etik dan Disiplin Profesi
yang dapat berbentuk :
a. Saran kepada staf medis terkait.

17
 b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya pelanggaran
disiplin medis, tata tertib dan etik.
(6) Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) didokumentasikan secara lengkap oleh
sekretaris Komite Medis dan diperlakukan secara konfidensial.
(7) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) kepada pihak manapun
hanya dapat ditentukan oleh Direktur rumah sakit setelah memperoleh persetujuan dari
ketua Komite Medis.

PASAL 29

PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN MEDIS, ETIKA, DAN TATA

TERTIB

(1) Penelitian lanjutan dugaan pelanggaran disiplin profesi medis, etika medis, dan tata tertib
dimulai berdasarkan putusan ketua Komite Medis untuk melakukan penelitian lanjutan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 33 ayat (5) dan dilaksanakan oleh Sub-Komite Etik
dan Disiplin Profesi.
(2) Sub-Komite Etik dan Disiplin Profesi melaksanakan penelitian berdasarkan tata cara
yang telah ditetapkan dalam Peraturan Internal ini.
(3) Ketua Sub-Komite Etik dan Disiplin Profesi menyampaikan hasil penelitian dan
rekomendasi kepada ketua Komite Medis yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian.
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran.
c. Rekomendasi tindakan korektif berupa teguran lisan, tertulis, penangguhan
kewenangan melakukan tindakan medis.
(4) Ketua Komite Medis wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
dengan memperhatikan masukan dari sub-komite lain dan ketua KSM terkait dalam
waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya putusan Sub-komite Etik dan
Disiplin Profesi.
(5) Putusan Ketua Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) disampaikan kepada
Direktur rumah sakit dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu paling
lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk segera ditindak
lanjuti oleh Direktur rumah sakit.

PASAL 30

TIM AD-HOC PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN MEDIS, ETIKA

DAN TATA TERTIB

(1) Dalam hal ketua Komite Medis menyampaikan putusan untuk menyampaikan penelitian
lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 33 ayat (5) maka ketua Sub-Komite Etik dan

18
 Disiplin Profesi atau yang mewakilinya mengusulkan kepada ketua Komite Medis untuk
menetapkan tim ad-hoc dengan suatu surat keputusan.
(2) Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan setelah dilakukan
penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan oleh Sub-Komite Etik
dan Disiplin Profesi.
(3) Tim Ad-Hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah
diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
(4) Ketua Komite Medis atau staf lain yang ditunjuk didampingi ketua sub-komite Etik dan
Disiplin Profesi memimpin sidang pertama tim ad-hoc untuk menentukan ketua dan wakil
ketua tim ad-hoc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota tim ad-hoc.
(5) Pada Tim ad-hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medis untuk
melancarkan persidangan.
(6) Tim ad-hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang diterimanya dan
melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan dalam Peraturan
Internal ini.
(7) Persidangan dilakukan secara tertutup.
(8) Dalam rangka melakukan pengkajian tim ad-hoc berwenang meminta informasi kepada
semua pihak dirumah sakit, termasuk meneliti rekam medik, bila diperlukan meminta
bantuan pihak lain diluar rumah sakit dengan persetujuan ketua Komite Medis.
(9) Tim ad-hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk menyimpulkan memutuskan
suatu kasus yang diserahkan padanya dalam suatu surat kesimpulan yang ditanda tangani
oleh ketua bersama segenap anggota tim ad-hoc untuk diserahkan kepada ketua sub-komite
etik dan disiplin profesi melalui suatu putusan yang memuat :
(10) Ringkasan kasus atau kejadian.
(11) Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran.
(12) Rekomendasi tindakan korektif.
(13) Semua catatan dan dokumen tim disimpan di rumah sakit dan diperlakukan secara
konfidensial.
(14) Ketua sub-komite Etik dan Disiplin Profesi menerbitkan surat keputusan pembubaran tim
ad-hoc setelah menerima surat keputusan dan semua berkas persidangan secara lengkap
sebagimana dimaksud dalam ayat (9).
(15) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) kepada pihak manapun
hanya dapat ditentukan oleh Direktur rumah sakit setelah memperoleh persetujuan ketua
Komite Medis.

19
 BAB VI

KETENTUAN PEMAPARAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS, PERUBAHAN

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS DAN KETENTUAN PENUTUP

PASAL 31

PEMAPARAN PERATURAN INTERNAL

Pengurus Komite Medis dapat memperlihatkan Peraturan Internal Staf Medis kepada pihak
tertentu yang dinilai berkepentingan.

PASAL 32

PERUBAHAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(1) Komite Medis berhak merubah Peraturan Internal Staf Medis melalui rapat khusus yang
diselenggarakan untuk itu.
(2) Perubahan Peraturan Internal Staf Medis dilakukan bila terjadi perubahan aturan diatasnya.

PASAL 33

KETENTUAN PENUTUP

(1) Peraturan Internal ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

(2) Peraturan Internal Staf Medis yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Internal ini
dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di Karawang
Tanggal 11 Mei 2018
Mengetahui,

Ketua Komite Medis

20