CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD EP DOKUMEN Y/T Keterangan

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN Sudah ada

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

4. Acuan
 Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007
PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI Komite PPI sudah ada

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen

rapat dng anggota

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI Sudah ada

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI Sudah ada

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

7. Acuan
 Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya
tentang Tata Hubungan Kerja)
 Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS : Buku buku belum lengkap

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes

lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious
Disiesae) 2011

• Pedoman surveilans infeksi

• Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

• Pedoman PPI di ICU

• Manajemen linen RS

• Pedoman Sanitasi RS
 • Pedoman hand hygiene WHO

• Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini

2. Program PPI  sesuai pedoman praktik yg

diakui

3. Program PPI  sesuai peraturan perundangan

yg berlaku

4. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup Sudah ada

2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan

3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

4. Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola

ketenagaan)
5. RKA RS

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien Dalam proses

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

8. Dokumen Acuan :
Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program  area

pelayanan merupakan sasaran program

2. Program PPI, lihat sasaran program  area staf

merupakan sasaran program

3. Program PPI, lihat sasaran program  area

pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg

rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP,

ISK, Pneumoni
 SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD,
ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2.  Strategi penurunan risiko (risk manajemen)

pemberian terapi cairan & obat IV
 SPO praktik menyuntik yg aman
 SPO praktik untuk lumbal punksi

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen,

penggunaan peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,
pelayanan makanan dan permesinan, pada
waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS

2. Panduan Sterilisasi RS

3. Panduan manajemen laundry dan linen

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan

laundry dan linen oleh IPCN

5. Dokumen Acuan :

 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit,

Depkes, 2009
 Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit,
Depkes, 2004

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat

yang di re-use

3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah

infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan

pembuangan darah dan komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk

 PPI

4 Dokumen Acuan:
 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah
padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes,
2006
 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004

PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda

tajam dan jarum

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator Sudah ada  MOU Medifest

3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

4. Dokumen Acuan:
 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah
padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes,
2006
PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari Sudah ada
penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan
memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien,
penyimpanan makanan untuk test bila terjadi
outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan

permesian

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan

3. Dokumen Acuan
 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia,
Depkes, 2000
 Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007
 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes –
Perdalin – JHPIEGO, 2007
 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes
2003

PPI 7.5 1. Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat

dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru (pembuatan ICRA untuk
renovasi/demolisi)
2. Pelaksanaan ICRA

3. Penetapan pemantauan kualitas udara dan dokumen

hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat
dampak renovasi.

4. Dokumen Acuan:
 Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran
 Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi Dalam proses

• Kebersihan tangan  Poster hand hygiene dan

• Penggunaan APD
• Peralatan perawatan pasien
• Pengendalian lingkungan
• Pemrosesan peralatan pasien
penatalaksanaan linen
• Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
etika batuk sudah ada di tiap
ruangan
 SPO APD, handhygiene, etika
batuk sudah
 Aseptan sudah ada di setiap
ruangan
dan  Perlengkapan hand hygiene di
kamar mandi belum lengkap
 Pemisahan sampah sudah
dilakukan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

2. Kebijakan penempatan pasien yang

immunosuppressed

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang

tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5. Bukti Diklat staf tentang pengelolaan pasien

infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja Dalam proses

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh

IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan Sudah

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

6. Dokumen Acuan:
 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
 A Guide to the Implementation of the WHO
Multimodel Hand Hygiene Improvement Strategy,
2009

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan

 Komite PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite

PPI

3. SPO monitoring/pengawasan dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. Dokumen Acuan:
 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit, Depkes, 1994
 PMK 1691/2011 tentangKeselamatanPasien RS
 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Depkes 2008

PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

4.  Data pemantauan angka infeksi termasuk

indikator angka infeksi
 Notulen rapat pembahasan
Laporan Panitia PPI

PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3.  Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan

kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi

PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

3. Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis

PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance

dng RS lain.  lihat PMKP 4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar

 lihat PMKP 4.2

3.  Bukti data RS lain

 Bukti data acuan
Hasil analisis

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

4.  Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat

Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RS

PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

 2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI  lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional

lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan Sudah ada kegiatan sosialisasi PPI
penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan kepada karyawan dan mahasiswa
praktik PPI koass

Laporan pelaksanaan kegiatan

5. Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan