No Judul Laporan EP Ö

1 Bukti rapat koordinasi Tim PPI dgn IPCN :

a. Penetapan angka infeksi yg akan diukur 1.2
b. Laporan IPCN kpd ketua Tim PPI 1.2
2 Bukti laporan kegiatan PPI kpd Direktur RS setiap 3 bln 1.3
3 Bukti Supervisi IPCN :
a. Bukti Form Ceklis 2.2
b. Bukti pelaksanaan supervisi 2.2
4 Laporan IPCN kpd Tim PPI 2.3
5 a. Program PPI 5.1
b. Program Kesehatan & Keselamatan Staf 5.1
6 Bukti pelaksanaan program PPI 5.2 & 5.4
7 Bukti pelaksanaan program PPI :
a. Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5.3
b. Bukti laporan tertusuk jarum 5.3
c. Bukti imunisasi 5.3
d. Bukti pengobatan & konseling pegawai 5.3
8 Bukti pelaksanaan pengumpulan data :
a. Bukti analisis & interpretasi data 6.2
b. Bukti penetapan prioritas utk menurunkan tingkat infeksi 6.2
9 Bukti pelaksanaan ttg strategi pengendalian infeksi brdasar 6.3
atas prioritas.
10 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dgn RS lain. 6.4
11 Bukti ttg asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar risiko 6.2.1
12 Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola 6.2.2
penurunan infeksi)
13 a. Bukti ttg daftar risiko infeksi pd prosedur & proses asuhan invasif 7.2
b. Bukti strategi utk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 7.2
14 Bukti strategi utk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)(folup) 7.3
15 Bukti pelaksanaan pelatihan ttg kegitan utk menurunkan risiko infeksi. 7.4
16 a. Bukti ttg dftar risiko infeksi pd prosedur & proses sterilisasi 7.1.2
b. Bukti strategi utk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 7.1.2
17 a. Bukti ttg dftar risiko infeksi pd pengelolaan linen 7.1.3
b. Bukti strategi utk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 7.1.3
18 a. Bukti ttg dftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah 7.1.4
b. Bukti strategi utk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 7.1.4
19 a. Bukti ttg dftar risiko infeksi pada penyediaan makanan 7.1.5
b. Bukti strategi utk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 7.1.5
20 a. Bukti alur/denah ruang unit sterilisasi 7.2.2
b. Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 7.2.2
21 Bukti rapat ttg koordinasi pelayanan sterilisasi & disinfeksi diluar unit 7.2.3
sterilisasi
22 Bukti supervisi sterilisasi :
a. Bukti form ceklis 7.2.4
b. Bukti pelaksanaan supervisi 7.2.4
23 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut reuse bhp. 7.2.1.2
24 Bukti supervisi :
a. Bukti Form Ceklis 7.3.1.4
b. Bukti pelaksanaan supervisi 7.3.1.4
25 Bukti monev dan tindak lanjutnya (pengelolaan limbah cairan tubuh) 7.4.1
26 Bukti monev dan tindak lanjutnya (pembuangan darah) 7.4.2
27 Bukti monev dan tindak lanjutnya (pengelolaan limbah cair) 7.4.3
28 a. Bukti laporan pajanan limbah infeksius 7.4.5
b. Bukti pelaksanaan monev dan tindak lanjutnya. 7.4.5
29 a. Bukti supervisi 7.4.7
b. Bukti pelaksanaan survei 7.4.7
30 a. Bukti kerjasama atara RS dgn pihak ketiga limbah 7.4.8
b. Bukti limbah sudah dibakar/manifes 7.4.8
31 a. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dgn pihak ketiga limbah 7.5.4
b. Bukti izin transporter 7.5.4
c. Bukti sertifikasi mutu 7.5.4
32 Bukti dokumen limbah benda tajam & jarum yg dikelola 7.5.5
33 a. Bukti form Ceklis 7.5.6
b. Bukti pelaksanaan supervisi 7.5.6
34 a. Bukti Form Ceklis (gizi) 7.6.4
b. Bukti pelaksanaan supervisi 7.6.4
35 Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sdh dilakukan 7.7.2
36 Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan & hasil pemantauan kualitas 7.7.1.2
udara akibat dampak renovasi.
37 a. Bukti form ceklis (penempatan pasien) 8.3
b. Bukti pelaksanaan supervisi 8.3
38 a. Bukti form ceklis (penempatan & transfer pasien airbone disases) 8.1.2
b. Bukti pelaksanaan supervisi 8.1.2
39 Bukti pelaksanaan edukasi staf ttg pngelolaan pasien jika trjadi lonjakan 8.1.4
pasien masuk dgn penyakit menular.
40 Bukti ttg kerjasama RS dgn RS rujukan lain 8.1.5
41 a. Bukti form ceklis (penempatan pasien infeksius dlm wktu singkat) 8.2.3
b. Bukti pelaksanaan supervisi 8.2.3
42 Bukti pelaksanaan edukasi staf ttg pngelolaan pasien jika trjadi lonjakan 8.2.5
pasien masuk dgn penyakit menular.
43 Bukti ttg kerjasama RS dgn RS rujukan lain 8.2.6
44 Bukti pelaksanaan edukasi staf ttg pngelolaan pasien jika trjadi lonjakan 8.3.3
pasien masuk dgn penyakit infeksi airbone.
45 Bukti pelaksanaan pelatihan ttg hand hygiene 9.4
46 Bukti pelaksanaan pelatihan ttg penggunaan APD 9.1.4
47 a. Bukti pelaksanaan pelatihan utk semua staf o/ narasumber kompeten 11.2
b. Bukti pelaksanaan orientasi 11.2
48 Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ad perbahan regulasi 11.3
49 Bukti pelaksanaan edukasi utk pasien , keluarga & pengunjung 11.4
50 Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruhan unit RS scara brkala 11.5
X
No Regulasi (SK) EP Ö X
1 Tim PPI dgn uraian tugasnya 1.1
2 IPCN dgn uraian tugasnya 2.1
3 IPCLN dgn uraian tugasnya 3.1
4 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 4.1
5 Pelaksanaan Surveilans 6.1
6 Penetapan risiko infeksi pada prosedur & ICRA 7.1
7 Penetapan risiko infeksi pda kegiatan penunjang 7.1.1
pelayanan beserta strategi pencegahannya
8 Regulasi ttg pelayanan sterilisasi trmasuk 7.2.1
desinfeksi di Rs
9 Penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai 7.2.1.1
termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan single
use yg dilakukan reuse
10 Tentang Unit Loundry pihak ketiga 7.3.1
11 Tentang pengelolaan loundry. 7.3.1.1
12 Pengelolaan limbah RS 7.4.1
13 Pengelolaan benda tajam dan jarum 7.5.1
14 Penetapan pelayanan makanan di RS 7.6
15 Tentang pengendalian /pemeriksaan mekanis & teknis 7.7.1
16 Tentang penilaian risiko pengendalian infeksi, bila ad renovasi 7.7.1.1
17 Penempatan pasien dgn penyakit menular & imunitas rendah 8.1
18 Penempatan pasien infeksi "airborne' dlm waktu singkat jika rs tdk 8.2.1
tdk mmpunyai kamar dgn tekanan negatif
19 Penetapan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) airborne 8.3.1
20 Hand hygiene 9.1
21 APD 9.1.1