Penyusunan Plan of Action (POA)

berdasarkan ICRA Program PPI

Ns.Siti Jubaidah,S.Kep,M.Kep
Tujuan
Tujuan Umum :

• Peserta dapat melakukan analisa tindak lanjut dari hasil ICRA dan
menyusun Plan Of Action(POA) dari ICRA Program.

Tujuan Khusus:
• Peserta mampu melaksanakan POA berdasarkan prioritas
• Peserta mampu menyusun POA dengan SMART.
Pokok Bahasan
• Pendahuluan
• Review ICRA Program
• Identifkasi ICRA HAIS
• Pengertian POA
• Penyusunan POA
Pendahuluan
 STANDAR NASIONAL
AKREDITASI
PMKP 12 : Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cidera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
MANAJEMEN
RISIKO pasien dan staff

PPI 6 : Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian
dan pengurangan infeksi terkait pelayanan
PPI 7 : Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
serta menerapkan strategi untuk menurunkan
infeksi
 STANDAR NASIONAL AKREDITASI

STANDAR PMKP 12 :
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi cidera serta mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staff

Pendekatan proaktif untuk manajemen RS perlu

manajemen risiko : memperhatikan proses-
1. Identifikasi risiko proses risiko yang dapat
2. Prioritas risiko terjadi pada pasien :
3. Pelaporan risiko 1. Manajemen pengobatan
4. Manajemen risiko 2. Risiko jatuh
5. Investigasi kejadian yang 3. Pengendalian infeksi
tidak diharapkan (KTD) 4. Gizi
6. Manajemen terkait tuntutan 5. Risiko peralatan
(klaim) 6. Risiko sebagai akibat kondisi
yg sudah lama berlangsung
 ICRA PROGRAM
PPI

STANDAR PPI 6.2

Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yg dpt
terjadi & menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tsb

* Asesmen risiko HAI`s meliputi :

a. VAP ( Ventilation Associated Infection )
b. ISK ( Infeksi Saluran Kemih )
c. IADP ( Infeksi Aliran Darh Primer )
d. IDO ( Infeksi Daerah Operasi )
* Asesmen risiko Prosedur invasive meliputi:
Pelaksanaan bundle HAI`s
 STANDAR PPI 7
RS melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko serta menerapkan strategi untuk menurunkan infeksi

7.1 RS Melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan

penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
meliputi :
1. Pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan
1. Sterilisasi alat
2. Pengelolaan linen/londri
3. Pengelolaan sampah
4. Penyediaan makanan
5. Kamar jenazah
REVIEW ICRA
 INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
ASESMEN RISIKO Output  RISK REGISTER/tahun

IDENTIFIKASI RISIKO
a. Bentuk tim interdisiplin

• Risk grading matrix

1.
b. ANALISA RISIKO • RCA
• FMEA/HFMEA

• RISK RANKING
c EVALUASI RISIKO
• PRIORITAS RISK

• PENGENDALIAN RISIKO
2. PENGELOLAAN RISIKO
• PEMBIAYAAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Identifikasi Masalah
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO
6.2 HAI`s Terdapat 5 angka kejadian IDO RCA, FMEA, Risk grading
    Terdapat 3 angka kejadian IADP RCA, FMEA, Risk grading

    Penggunaan bundle HAI`s tidak konsisten RCA, FMEA, Risk grading

7 Tindakan invasive Pencampuran obat suntik in adekuat (di kamar RCA, FMEA, Risk grading
pasien)
    Tidak melakukan tehnik aseptik pada RCA, FMEA, Risk grading
pemberian suntikan
Pemberian terapi cairan konsentrasi tinggi in
    RCA, FMEA, Risk grading
adekuat
7.2 Sterilisasi alkes Dekontaminasi instrumen in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

    Sterilisasi in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

Tidak terdapat masa kadaluarsa pada

    instrumen yg sudah disterilkan RCA, FMEA, Risk grading

Pengontrolan mutu sterilisasi in adekuat pada

    proses sterilisasi yg dilakukan di ruangan RCA, FMEA, Risk grading
 LANJUTAN . . .
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO
7.2.1 Alkes kadaluwarsa Pengelolaan alat kadaluwarsa in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

  Single use – re use Pengelolaan single use-re use in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

7.3 Linen/londri Proses pengontrolan linen/londri oleh pihak ketiga in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

    Proses pengelolaan linen/londri oleh pihak ketiga in adekuat RCA, FMEA, Risk grading
Sampah infectious &
7.4 cairan tubuh
Pengelolaan sampah infeksius & cairan tubuh in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

    Pembuangan dan pengelolaan limbah cairan tubuh in adekuat RCA, FMEA, Risk grading
Darah dan komponen
  darah
Pembuangan darah & komponen darah in adekuat RCA, FMEA, Risk grading
Kamar mayat &
7.4.1 postmortem
Pengelolaan kamar mayat & post mortem in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

7. 5 Benda tajam dan jarum Pembuangan benda tajam dan jarum in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

    Pengontrolan pengelolaan benda tajam in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

    Terdapat 10 kejadian NSI dalam 1 tahun RCA, FMEA, Risk grading

Peyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi in
7. 6 Dapur dan makanan adekuat
RCA, FMEA, Risk grading

    Pengelolaan bahan makanan in adekuat RCA, FMEA, Risk grading

    Pengelolaan sanitasi dapur in adekuat RCA, FMEA, Risk grading
Standar bangunan, fasilitas dapur dan pantry tidak sesuai
    peraturan perundangan
RCA, FMEA, Risk grading

Dampak renovasi, Kekurangan dalam pengelolaan dampak renovasi, demolisi,

7. 7 demosil pembangunan pembangunan
RCA, FMEA, Risk grading
Pengertian Risk Asesment

Suatu proses penilaian untuk menguji:

• Proses kegiatan perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan
berpotensi terjadi atau menyebabkan Infeksi atau tidak

ICRA:
- HAIs
- Unit
- Prosedur invasif
- Bangunan
 and treated
Ensures that risks are risks are identified, analysed
ALUR PENGELOLAAN RESIKO PADA RESIKO KEJADIAN HAIS

information regarding these risks is exchanged between relevant parties

HINDARI RESIKO
BILA RESIKO TIDAK DAPAT DI HILANGKAN
MAKA HARUS DI KELOLA/DIATUR
Communicate and consult

Monitor and review

IDENTIFIKASI RESIK0
AGEN INFEKSI APA YANG TERLIBAT
BAGAIMANA DITULARKAN
SIAPA SAJA YANG BERESIKO
PASIEN DAN ATAU PETUGAS KESEHATAN

Pengelolaan Resiko MENGANALISA RESIKO

BERESIKO MENGANCAM MENGAPA BISA TERJADI
APA YANG AKAN DILAKUKAN UNTUK (PROSES AKTIVITASKAH, PROSESNYAKAH)?
MENGATASI RESIKO? APA KONSEKUENSINYA
SIAPA YANG BERTANGGUNG JAWAB?

MENILAI RESIKO
APA YANG BISA DILAKUKAN UNTUK
MENGURANGI ATAU MENGHILANGKAN
RESIKO?
BAGAIMANA USAHA TERSEBUT BISA
DITERAPKAN PADA SITUASI INI(staff,
SUMBER2)?
Contoh Cheklist Identifikasi Risiko Bundles
IAD
NO INDIKATOR
Ya Tdk Na
1 Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment      
Petugas menggunakan APD lengkap saat pemasangan CVC (Tutup kepala, sepatu tertutup,    
gown , Gogles, sarung tangan steril, dan masker)  
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan      
4 Pembersihan kulit menggunakan chloreksidine 1 bulan sekali     
5 Lokasi pemasangan CVC sesuai ( vena subclavia)
6 Alat yang digunakan dalam kondisi baik( kemasan utuh dan tidak expire)    
7 Syringe yang digunakan single use    
Lidocain injeksi yang digunakan dan alat alat seperti infus set, threeway stopcock, transparant
8 dressing, Nacl infus dll single use dan kondisi baik.    

9 Trolley yang digunakan dalam kondisi bersih , tidak berdebu dan kotor    
10 Insersi luka ditutup dengan transparant dressing      
11 Untuk injeksi menggunakan stopper needles      
12 Perawat melakukan swab alkohol setiap akan injeksi      
13 Selang infus diganti sesuai standar      
Contoh Cheklist Identifikasi Risiko Bundles
ISK
NO INDIKATOR
Ya Tdk Na
1 Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment      
Petugas menggunakan APD lengkap saat pemasangan Kateter Urine (Tutup kepala, sepatu    
tertutup, gown , Gogles, sarung tangan steril, dan masker)  
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan      
4 Kuku petugas kondisi pendek , tidak panjang
1 bulan sekali
     
5 Alat yang digunakan dalam kondisi baik( kemasan utuh dan tidak expire)
6 Menggunakan Xylocain Jelly single use    
7 Syringe 20 cc, Kateter , Nacl 25 cc, yang digunakan single use    
8 Menggunakan doek bolong saat pemasangan    
Trolley yang digunakan dalam kondisi bersih , tidak berdebu dan kotor
9    
10 Urine bag selalu tergantung di bawah tempat tidur      
11 Fiksasi kateter sesuai standar      
12 Perawat melakukan perawatan kateter setiap hari dan mendokumentasikan      
13 Melepas kateter sesuai indikasi      
 Rekapan satu tahun

JANUARI FEBRUARI MARET DESEMBER TOTAL

NO INDIKATOR YA TDK NA YA TDK NA YA TDK NA YA TDK NA  
Petugas melakukan HH 5
1 moment √     √     √     √      
2Petugas menggunakan APD √       √     √   √      
3Kuku dalam keadaan pendek √     √     √     √      
4dll                          
                             
                             
                             

                             
FORMAT ICRA

No KELOMPOK RISIKO PROBABILITAS DAMPAK SYSTEM YG ADA SKORE RANGKING RISIKO

RESIKO

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Kejadian HAIs
1  IAD                                  

2  ISK                                  

3  VAP  5          5            4        100  I

4  IDO                                  

Prosedur Invasive
5 Kurang optimal dalam                                  
pelaksanaan Bundles
Pencegahan IAD

6 Kurang optimal dalam 5 5 4 100 II

pelaksanaan bundles
pencegahan VAP

7 Kurang optimal dalam

pelaksanaan bundles
pencegahan IDO

8 Kurang optimal dalam

pelaksanaan bundles
pencegahan ISK
No KELOMPOK RISIKO PROBABILITAS DAMPAK SYSTEM YG ADA SKORE RANGKING RISIKO
RESIKO

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, ( ICRA Cairan)

9 Tidak tersedianya      3      5            4        60  III

area
pencampuran
obat

10                                  

11                                  

12                                  

Pelaksanaan Pelatihan untuk menurunkan infeksi

13 Belum semua                                  
petugas terpapar
tentang PPI

14

15

16
No KELOMPOK RISIKO PROBABILITAS DAMPAK SYSTEM YG ADA SKORE RANGKING RISIKO
RESIKO

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Pelayanan Sterilisasi

9 Kurangnya pemantauan                                  
proses dekontaminasi
alat

10                                  

11                                  

12                                  

Pelayanan linen/londri
13 Kurangnya kepatuhan                                  
penggunaan APD

14

15

16
No KELOMPOK RISIKO PROBABILITAS DAMPAK SYSTEM YG ADA SKORE RESIKO RANGKING RISIKO

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Pengelolaan Limbah
9 Tidak adanya                                  
monitoring pemisahan
limbah infeksius dan
non infeksius

10 Tidak tersedia fasilitas                                  

pemisahan limbah
infeksius dan non
infeksius

Pelayanan Makanan
12 Cara pencucian                                  
alat makan dan
alat masak yang
tidak benar

13 Cara penyimpanan
bahan makanan
yang tidak tepat

Pelayanan Kamar Jenazah

15 Pemantauan /monitoring
pelaksanaan PPI belum
ada
 Susun action plan untuk pencegahan
risiko, berdasarkan ranking risiko
TATA KELOLA RISIKO

Lakukan monitoring, audit dan review

MONITORING,
AUDIT DAN
REVIEW

Risiko hasil dari risk assessment agar di

sampaikan/diinormasikan ke staf medis,
KOMUNIKASI DAN staf keperawatan dan manajemen
KONSULTASI

luwi PPI-progsus 9-11 Des 2014

Definisi Perencanaan (Plan Of action)
Djoko Sujarto:
• Perencanaan adalah suatu proses yang berkelanjutan termasuk di
dalamnya pengambilan keputusan, penentuan pilihan dari berbagai
alternatif, pemanfaatan berbagai sumberdaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kendala secara efisien dan efektif untuk mencapai
suatu keadaan yang lebih baik di masa datang
Prajudi Atmosudirjo:
• Perencanaan adalah perhitungan dan penentuan apa yang
akan dijalankan dlm rangka mencapai suatu tujuan tertentu,
dimana, bilamana, oleh siapa, dan bagaimana tata caranya
Perencanaan yang baik

What??, apa yang menjadi tujuan, apa

yang direncanakan, apa yang
dikerjakan

Why, tujuan yang akan dicapai

Where, dimana hal itu dilaksanakan

When, kapan akan dilaksanakan

Who, siaoa pelaksana

How, Bagaimana melaksanakan

NO

JNS KELOMPOK RISIKO

POTENSIAL RISIKO/MASALAH

SKOR

PRIORITAS

TUJUAN UMUM

TUJUAN KHUSUS
 

STRATEGI EVALUASI PROGRESS / ANALISIS

1 Prosedur Kurang 100 II Meningkatkan Mengurangi biaya, Reedukasi Bundles VAP : 3 Bulan Perlu Revisi SPO
Invasive optimalnya angka meningkatkan mutu &  Kebersihan tangan
pelaksanaan kepatuhan menurunkan hari  Meninggikan bagian
bundles pelaksanaan rawat kepala tempat tidur 30-45°
pencegahan bundles VAP bila tidak ada kontra
VAP dari 60 ‰ indikasi
menjadi 65‰  Oral hygiene dengan
clorhexidine tiap 4 jam
sikat gigi tiap 12 jam
 Manajemen sekresi atau
opharingeal & trakheal
(suction bila diperlukan,
gunakan cairan steril utk
membersihkan jika kateter
dimasukkan kembali ke
ETT )
 Pengkajian setiap hari
sedasi & ektubasi
NO

JNS KELOMPOK RISIKO

POTENSIAL RISIKO/MASALAH

SKOR

PRIORITAS

TUJUAN UMUM

TUJUAN KHUSUS
 

STRATEGI EVALUASI PROGRESS / ANALISIS

2 Pencampuran Tidak 60 III Meningkatkan Memberikan obat  Membuat SPO 3 Bulan Perlu ada tempat
obat suntik, tersedianya mutu dan injeksi secara aman pemberian obat khusus/area
pemberian area keselamatan  Monitoring area pencampuran obat
suntikan, persiapan pemberian
terapi cairan, ( pencampuran pasien obat
ICRA Cairan) obat  Memastikan syringe yg
digunakan single use
 Memastikan
penyimpanan obat di
tempatkan pada suhu
yang telah ditetapkan.
 Melakukan pengkajian
kelayakan area
persiapan obat pasien.
 Edukasi petugas
tentang penyuntikan
yang aman
Kesimpulan

• Dilakukan setiap tahun dan bila ada perubahan yang terjadi

secara signifikan
• Melibatkan tim yang multidisiplin
• Memperioritaskan risiko tetapi tidak membuat semuanya
menjadi prioritas
• Lakukan pendokumentasian prioritas risiko dan diseleksi
secara rasional
Thank you and Questions?

28