FR.ACA-01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

Asesor Baru Asesor Perpanjangan

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data pribadi

Nama lengkap : ______________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ______________________ , ______________________________

Nomor KTA IBI : ______________________________________________________

Kebangsaan : ______________________________________________________

Alamat rumah : ______________________________________________________

___________________________________ , Kode pos : ________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ______________________ , HP : ___________________

E-mail : _______________________________________________

Pendidikan Terakhir : _____________________________________________________

b. Data Asesor

Nomor Register IBI : -

Masa Berlaku : Tanggal : ________Bulan : ____________________Tahun ________

Nama RS :

Alamat RS :

No. Telp/Fax/E-mail :
RS

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM APL 01-

2019
1
Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : Asesor Kompetensi

( KKN
I/Okupasi/Klaster)* Nomor :
Tujuan Asesmen Sertifikasi Sertifikasi Ulang
*) Coret yang tidak perlu

Daftar Unit Kompetensi

Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit
( SI, SK, SKKNI)
1. P.854900.040.01 Mengorganisasikan Asesmen SKKNI
2. P.854900.041.01 Mengembangkan Perangkat Asesmen SKKNI
3. P.854900.042.01 Mengases Kompetensi SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar Pemohon

Status
No. Bukti Persyaratan Tidak
Ada
ada
1. Bukti Mengorganisasikan Asesmen (MMA)
Mengembangkan dan/atau Mengkaji Ulang MMA minimal 2 (dua) kali
2. Bukti Mengembangkan Perangkat asesmen (MPA)
Mengembangkan dan/atau Mengkaji Ulang MPA minimal 2 (dua) kali
3. Bukti Melaksanakan Asesmen minimal 6 (enam) kali penugasan
asesmen
4. Bukti mengikuti pelatihan asesor kompetensi secara lengkap

b. Bukti Kompetensi yang Relevan

Status
No. Rincian Bukti terhadap pemenuhan Bukti Kelengkapan Dasar
Ada Tidak ada
1. Dokumen MMA Tugas 1 (Role Play), Tugas 2 (Tugas Mandiri) dan
Tugas 3 (ACA)

2. Dokumen MPA Tugas 1 (Role Play), Tugas 2 (Tugas Mandiri) dan

Tugas 3 (ACA)

3. Dokumen MAK Tugas 1 (Role Play), Tugas 2 (Tugas Mandiri)

4. Fotokopi Sertifikat Pelatihan Asesor Kompetensi

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM APL 01-

2019
2
Komite
Keperawatan dan Pemohon :
Kebidanan RS
Nama / Jabatan
Nama

Tanda tangan /
Tanggal Tanda tangan/
Tanggal

Rekomendasi (diisi oleh PPIBI): Komisi Sertifikasi PPIBI :

Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,
maka pemohon : No. KTA IBI

Diterima/ Tidak diterima (*) sebagai peserta

Sertifikasi / Resertifikasi Asesor Kompetensi melalui :
 Sertifikasi Portofolio Tanda tangan/
 Upgrading Tanggal

 Uji Kompetensi
* coret yang tidak sesuai

Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia FORM APL 01-

2019
3