FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : _____________________________________________________
No. KTP/ NIK : _____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Wanita*
Kebangsaan : _____________________________________________________
Alamat Rumah : _____________________________________________________
_____________________________________________________
__________________________________ Kode pos : _________
No. Telepon/ e-mail : Rumah :________________________ Kantor : _______________
HP : _________________________________________________
e-mail : ______________________________________________
Kualifikasi Pendidikan : _____________________________________________________

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga : _____________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________ Kode Pos : ______________
No. Telp/ Fax/ e-mail : Telp : _________________________ Fax : __________________
e-mail : _______________________________________________

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul : Juri Seni Pertunjukan

Skema Sertifikasi
Nomor : SKEMA-KES.031/LSPKEB/VII/2019
 Hasil
 Sertifikasi pelatihan/  Lainnya
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  PKT  RPL
Ulang proses
pembelajaran

Daftar Unit Kompetensi:

No KODE UNIT JUDUL UNIT Jenis Standar
(SKKNI/Standar
Internasional/Standar
Khusus)
1. R.90PER00.003.1 Menilai Karya Seni Pertunjukan
SKKNI
2. R.90PER00.016.1 Merencanakan Penilaian Seni SKKNI

3. R.90PER00.017.1 Menyiapkan Perangkat Penilaian SKKNI

Penjurian
4. R.90PER00.050.1 Mengelola Penilaian Seni Pertunjukan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti persyaratan dasar pemohon :
Ada
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak Tidak ada
syarat memenuhi
syarat
Copy Ijazah SLTA, atau
1.

Copy sertifikat pelatihan berbasis

2. kompetensi juri pertunjukan atau

Portofolio kerja di bidang penjurian seni

3. pertunjukan minimal 5 tahun secara
berkelanjutan

2
 Copy KTP minimal usia 23 Tahun
4.

2 surat dukungan/rekomendasi dari tokoh

5. budaya/seni

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar
asesmen, maka pemohon:

 Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/

sertifikasi Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

* coret yang tidak sesuai