FR APL 1 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan Anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap : _____________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : _____________________________________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita*

Kebangsaan : _____________________________________________________

Alamat rumah : _____________________________________________________

Kode pos: _________________

No. Telepon/E-mail : Rumah: _______________ Kantor: _________________

HP: _______________ E-mail: _________________

Pendidikan terakhir : _____________________________________________________

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan : _______________________________________________

Jabatan : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

Kode pos: _____________

No. Telp/Fax/E-mail : Telp: _______________ Fax : _____________

HP: _________________________________________

Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Multimedia FORM APL 01
1
2019
Klaster: Desain Grafis
Bagian 2: Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang Anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang Anda miliki.

Skema Judul : Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi

Sertifikasi/ Keahlian Multimedia
Klaster Klaster: Desain Grafis
Asesmen Nomor :
Tujuan Asesmen : Sertifikasi

Daftar Unit Kompetensi

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Memilih dan Memakai Software dan
1. TKI.MM1.007.01 SKKNI N0. 115 Tahun 2007
hardware untuk multimedi
Mengikuti prosedur kesehatan, keselamatan
2. TKI.MM1.012.01 SKKNI N0. 115 Tahun 2007
dan keamanan kerja
Membuat, memanipulasi dan
3. TKI.MM1.032.01 SKKNI N0. 115 Tahun 2007
mengabungkan gambar 2D
Membuat dan memanipulasi gambar
4. TKI.MM1.053.01 SKKNI N0. 115 Tahun 2007
gambar digital

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi
Memenu ada
Syarat
hi Syarat

1. Fotokopi Sertifikat

2. Fotokopi Nilai Raport

3. Fotokopi Kartu Pelajar

4. Pas Foto 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar

Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Multimedia FORM APL 01
2
2019
Klaster: Desain Grafis
b. Bukti Kompetensi yang Relevan

Lampiran
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Bukti*
No.
Pengalaman Hidup Tidak
Ada
ada

1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Pemohon:
pemohon:
Diterima/Tidak (*) diterima sebagai peserta Nama
sertifikasi
* lingkari yang sesuai

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan:
Admin LSP:

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Multimedia FORM APL 01
3
2019
Klaster: Desain Grafis
Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Multimedia FORM APL 01
4
2019
Klaster: Desain Grafis