FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul : KKNI LEVEL II MULTIMEDIA
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  V Sertifikasi
  Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Kode Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No. Judul Unit
Unit Internasional/SKKNI)
TIK.MM01. Memperagakan pengetahuan
1. 004.01 dan syarat-syarat multimedia
TIK.MM01. Mengidentifikasi komponen
2. 005.01 multimedia
TIK.MM01. Memilih dan memakai software
3. 007.01 dan hardware untuk multimedia
Mengikuti prosedur
4. TIK.MM01. kesehatan,keselamatan,dan
012.01 keamanan kerja
TIK.MM02. Membuat,memanipulasi,dan
5. 032.01 menggabung gambar 2D
TIK.MM02. Menyiapkan dan membuat
6. 049.01 frame/cel berwama
SKKNI Nomor 400 tahun 2014
TIK.MM02. Membuat rekaman gambar
7. tentang Penetapan SKKNI Kategori
052.01 berurutan untuk animasi
Informasi dan Komunikasi
TIK.MM02. Membuat dan memanipulasi
8. Golongan Pokok Produksi Gambar
053.01 gambar-gambar digital
TIK.MM02. Menyiapkan bahan dan Bergerak, Video, dan Program
9. Televisi, Perekaman Suara dan
062.01 dokumen untuk editing
TIK.MM02. Menjalankan system editing Penerbitan Musik Bidang
10. Pembuatan Animasi
064.01 non-linear
TIK.MM02. Menggabungkan gambar 2D
11. 070.01 kedalam sajian multimedia
Menggabungkan fotografi
12. TIK.MM02 digital ke dalam sajian
071.01 multimedia
TIK.MM02. Menggabungkan audio
13. 072.01 kedalam sajian multimedia
TIK.MM02. MenggabungkanVideokedalam
14. 074.01 sajianmultimedia
J.591120. Melakukan penyuntingan suara
15. 006.01 dan gambar bercerita (animatic
previsualisation)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Copy Kartu Pelajar ☐ ☐
1.

2.
Bukti dari persyaratan klausul 6 ☐ ☐

3.
Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal