FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat/tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

FR.APL.01/Klaster Pemrograman Berorientasi Objek 1

Bagian 2: Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Pemrograman Berorientasi Objek

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 5.7.3
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menerapkan prinsip-prinsip
1. LOG.OO01.002.01 keselamatan dan kesehatan kerja di
lingkungan kerja
2. LOG.OO02.001.01 Menerapkan Sistem Mutu
Mengidentifikasi aspek kode etik dan
3. TIK.OP01.002.01
HAKI dibidang TIK
4. J.620100.005.02 Mengimplementasikan User Interface
Menerapkan Perintah Eksekusi Bahasa,
5. J.620100.010.01 Pemrograman Berbasis Teks, Grafik dan
Multimedia
Melakukan Pengaturan Software Tools SKKNI Nomor : 282
6. J.620100.012.01 Tahun 2016
Pemrograman
Mengimplementasikan Pemrograman
7. J.620100.018.02
Berorientasi Objek
8. J.620100.020.02 Menggunakan SQL
9. J.620100.023.02 Membuat Dokumen Kode Program
10. J.620100.030.02 Menerapkan Pemrograman Multimedia
11. J.620100.033.02 Melaksanakan Pengujian Unit Program
Melaksanakan KonfigurasI Perangkat
12. J.620100.042.01 Lunak Sesuai Environment
Development, Staging.Production
13. J.620100.046.01 Melakukan Logging Aplikasi

FR.APL.01/Klaster Pemrograman Berorientasi Objek 2

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

1. FC Sertifikat PKL ☐ ☐

2. FC Raport Semester 1 - 5 ☐ ☐

3. FC Kartu Keluarga ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL.01/Klaster Pemrograman Berorientasi Objek 3