FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
 KKNI LEVEL II PADA KOMPTENSI KEAHLIAN
Skema Sertifikasi Judul :
OTOMATISASI DAN TATAKELOLA PERKANTORAN
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor :
Tujuan Asesmen : √Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
N.821100.001.02 Menangani Penerimaan/ Pengiriman SKKNI
1. Surat/ Dokumen

2. N.821100.004.02 Memproduksi Dokumen

N.821100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan Dasar

3. Komunikasi

4. N.821100.029.02 Melakukan Komunikasi Melaiuilelepon

N.821100.030.02 Melakukan Komunikasi Lisan dengan

5. Kolega/Pelanggan

N.821100.032.02 Meiakukan Komunikasi Lisan dalam

6. Bahasa inggris pada Tingkat
Operasional Dasar

N.821100.033.02 Membaca dalam Bahasa Inggris pada

7. Tingkat Operasional Dasar

8. N.821100.053.02 Memproduksi Dokumen di Komputer

9. N.821100.054.01 Menggunakan Peraiatan Komunikasi

N.821100.057.02 Mengoperasikan Apiikasi Perangkat

10. Lunak

11. N.821100.059.02 Menggunakan Peraiatan dan

 Sumberdaya Kerja

N.821100.067.01 Melakukan Transaksi Perbankan

12. Sederhana

13. N.821100.073.02 Mengelola Arsip

14. N.821100.075.02 Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran

15. N.821100.076.02 Meminimaiisir Pencurian

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Peserta didik pada SMK bidang keahlian
1. administrasi perkantoran yang telah menyelesaikan ☐ ☐
seluruh mata pelajaran
Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah ☐ ☐
2.
melaksanakan Praktek Kerja lndustri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal