Form/LSPP1SMKN4SJJ/FR.APL.

01
No. Dokumen
FORMULIR
Edisi / Revisi : 1/1
Tanggal Berlaku :
FR. APL .01. PERMOHONAN :
SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman 1/1

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
MELAKUKAN KOMUNIKASI DI TEMPAT KERJA
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Otomatisasi

Skema Judul : dan Tata Kelola Perkantoran
Sertifikasi Kluster : II. Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja
(/Klaster)
Nomor : 5.7.2
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKK
NI)
1. N 821.100.003.02 Menciptakan Dokumen / Lembar Kerja SKKNI Nomor 183
Sederhana Tahun 2016

2. N 821.100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan Dasar SKKNI Nomor 183

Komunikasi Tahun 2016

3. N 821.100.029.02 Melakukan Komunikasi Melalui Telepon SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

4. N 821.100.030.02 Melakukan Komunikasi Lisan Dengan Kolega SKKNI Nomor 183

Dan Pelanggan Tahun 2016

5. N 821.100.032.01 Melakukan Komunikasi Lisan Dalam Bahasa SKKNI Nomor 183

Inggris Pada Tingkat Operasional Dasar Tahun 2016

6. N 821.100.054.01 Menggunakan Peralatan Komunikasi SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

7. N 821.100.059.02 Menggunakan Peralatan Dan Sumber Daya SKKNI Nomor 183

Kerja Tahun 2016

KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
MELAKUKAN KOMUNIKASI DI TEMPAT KERJA
8. N 821.100.033.02 Membaca Dalam Bahasa Inggris Pada Tingkat SKKNI Nomor 183
Operasional Dasar Tahun 2016

9. N 821.100.041.01 Menulis Pesan Singkat Dalam Bahasa Inggris SKKNI Nomor 183
Tahun 2016

10 N 821.100.061.01 Mengakses Informasi Melalui Homepage SKKNI Nomor 183

Tahun 2016

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy Kartu Pelajar ☐ ☐
2. Fotocopy Rapor ☐ ☐
3. Fotocopy sertifikat Praktik Kerja Industri ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN OTOMATISASI DAN TATA KELOLA PERKANTORAN
MELAKUKAN KOMUNIKASI DI TEMPAT KERJA