FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data PemohonSertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. lahir :
Jeniskelamin : Laki-laki/Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kodepos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Kualilifikasi/ Pendidikan :

b. Data PekerjaanSekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kodepos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan
untuk mendapatkanpengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Melakukan komunikasi ditempat kerja

Nomor :

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar
(SKKNI/StandarIntern
No. Kode Unit Judul Unit asional/StandarKhusu
s)
1. N.821100.003.02 Menciptakan dokumen atau lembar kerja sederhana SKKNI

2. N.821100.028.02 Mengaplikasikan ketrampilan dasar komunikasi SKKNI

3. N.821100.029.02 Melakukan komunikasi melalui telepon SKKNI

4. N.821100.030.02 Melakukan komunikasi lisan dengan kolega/pelanggan SKKNI

5. Melakukan komunikasi lisan dalam bahasa inggris pada tingkat SKKNI

N.821100.032.01
operasional dasar
6. N.821100.054.01 Menggunakan peralatan komunikasi SKKNI

7. N.821100.059.02 Menggunakan peralatan dan sumber daya kerja SKKNI

8. N.821100.033.02 Membaca dalam bahasa inggris pada tingkat operasional dasar SKKNI

1
 9. N.821100.041.01 Menulis pesan singkat dalam bahasa inggris SKKNI

10. N.821100.061.01 Mengakses informasi melalui homepage SKKNI

Bagian 3a : Buktipersyaratandasar pemohon

Ada
No. BuktiPersyaratan Memenuhi Tidak memenuhi Tidakada
syarat syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang keahlian administrasi
perkantoran yang telah menyelesaikan seluruh mata
pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan praktek kerja industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

Pemohon :
Rekomendasi(diisi oleh LSP):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi Tanggal

Tandatangan

Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tandatangan

*)coret yang tidaksesuai