FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Skema Sertifikasi KKNI Level II Akomodasi Perhotelan / Klaster
Klaster Asesmen Penyediaan Layanan Akomodasi Reception
Nomor : ………………………
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi Ulang
√ Sertifikasi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
D1.LAN.CL10.01/ Berkomunikasi secara lisan dalam Bahasa Inggris pada SKKNI
1.
PAR.UJ.03.044.01 tingkat operasional dasar.
2. D1.HOT.CL1.01 Bekerjasama dengan kolega dan pelanggan SKKNI

3. D1.HOT.CL1.02 Bekerja dalam lingkungan social yang berbeda SKKNI

4. D1.HOT.CL1.05 Melakukan prosedur administrasi SKKNI

5. D1.HOT.CL1.06 Mencari dan mendapatkan data komputer SKKNI

6. D1.HOT.CL1.07 Berkomunikasi melalui telepon SKKNI

Mengembangkan dan memperbaharui pengetahuan SKKNI

7. D1.HOT.CL1.09
tentang industri pariwisata.
8. D1.HOT.CL1.10 Mempromosikan produk dan jasa kepada pelanggan SKKNI

9. D1.HOT.CL1.11 Menangani situasi konflik. SKKNI

10. D1.HFA.CL2.01 Memproses transaksi keuangan. SKKNI

11. D1.HFO.CL2.03 Menyediakan layanan akomodasi reception SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK Kompetensi Keahlian Perhotelan yang
telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktek Kerja Industri.
3. Memiliki nilai raport pada kompetensi terkait.
4.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

*diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3