FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama :

No. KTP/ NIK/PASSPORT

Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan :
:
Alamat Rumah
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/Lembaga :

Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang
anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki.
.
Judul Skema : KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Tata Boga
Klaster : Pembuatan Makanan Kontinental
Nomor : SSTB01/LSP/XII/2019
Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/
Standar Khusus)
1 D1.HRS.CL1.03 Membersihkan lokasi / area dan peralatan SKKNI
2 Mengembangkan dan memperbaharui pengetahuan
D1.HBS.CL5.02 SKKNI
tentang makanan dan minuman
3 Menerapkan prosedur kesehatan, keselamatan dan
D1.HRS.CL1.07 SKKNI
keamanan kerja
4 D1.HRS.CL1.09 Menangani dan menyelesaikan situasi konflik SKKNI
5 D1.HRS.CL1.12 Melakukan prosedur dasar pertolongan pertama SKKNI
6 Membaca dan menerjemahkan instruksi dasar, arah 1ahasa1u
D1.LAN.CL10.08 SKKNI
diagram
7 Berkomunikasi secara lisan dalam 1ahasa Inggris pada tingkat
D1.LAN.CL10.01 SKKNI
operasional dasar
8 D1.HCC.CL2.01 Menggunakan metode dasar memasak SKKNI
9 D1.HRS.CL1.10 Mengorganisir dan menyiapkan makanan SKKNI
10 D1.HCC.CL2.19 Menyajikan dan mendisplay makanan SKKNI
11 D1.HCC.CL2.17 Menyiapkan Kaldu dan Saos SKKNI
12 D1.HCC.CL2.12 Menyiapkan Appetiser dan Salad SKKNI
13 D1.HCC.CL2.16 Menyiapkan Sup SKKNI
14 D1.HCC.CL2.08 Menyiapkan Aneka Sandwich SKKNI
15 D1.HCC.CL2.09 Menyiapkan dan memasak unggas dan binatang buruan. SKKNI
16 D1.HCC.CL2.18 Menyiapkan sayuran, telur dan hidangan farinaceous. SKKNI
17 D1.HCC.CL2.10 Menyiapkan dan memasak seafood SKKNI
18 D1.HCC.CL2.14 Menyiapkan penutup hidangan panas dan dingin SKKNI

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

1
Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak
Persyaratan dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
1. Surat keterangan kepala sekolah yang menyatakan peserta didik
telah menyelasikan seluruh mata pelajaran
2. FC Sertifikat Surat Keterangan telah melaksanakan PKL
3. FC Raport pada kompetensi terkait semester 1 - 4
4.

Rekomendasi ( oleh LSP ): Pemohon :

Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, kandidat Nama
dapat: Tanggal
Tanda Tangan
Diterima/tidak diterima sebagai asesi.

catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda Tangan

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

2