FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II
PADA KOMPETENSI KEAHLIAN
Skema Sertifikasi Judul : OTOMATISASI DAN TATA KELOLA
(KKNI/Okupasi/Klaster) PERKANTORAN KLASTER MELAKUKAN
KOMUNIKASI DI TEMPAT KERJA
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Menciptakan Dokumen/lembar kerja SKKNI
N 821.100.003.02
sederhana
2. Mengaplikasikan Keterampilan Dasar SKKNI
N 821.100.028.02
Komunikasi
3. N 821.100.029.02 Melakukan Komunikasi Melalui Telepon SKKNI
4. Melakukan Komunikasi Lisan dengan SKKNI
N 821.100.030.02
Kolega/Pelanggan
5. Melakukan Komunikasi Lisan dalam SKKNI
N.821100.032.01 bahasa inggris pada tingkat operasional
dasar
6. N 821.100.054.01 Menggunakan Peralatan Komunikasi SKKNI
7. Menggunakan Peralatan dan sumberdaya SKKNI
N 821.100.059.02
kerja
8. Membaca dalam bahasa inggris pada tingkat SKKNI
N 821.100.033.02
Operasional dasar
9. N 821.100.041.01 Menulis Pesan dalam Bahasa Inggris SKKNI
10. N 821.100.061.01 Mengakses informasi melalui homepage SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

2
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto copy raport peserta didik kompetensi keahlian ☐ ☐
Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
2. Foto copy kartu pelajar ☐ ☐
3. Foto copy sertifikat PKL Peserta didik ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
(Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal