FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : KLINER JUNIOR
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : LSP-KS/001/SKEMA-OKJ/IX/2021
Tujuan Asesmen : ✘ Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Melaksanakan Prosedur Kesehatan
N.812100.001.02 dan Keselamatan Kerja di Tempat
Kerja

2. Melaksanakan Pekerjaan dalam

N.812100.003.02 lingkungan yang berbeda secara sosial
budaya

3. Melaksanakan Prinsip-prinsip Dasar

N.812100.004.01
Bekerja pada Cleaning Service

4. Melaksanakan Pelayanan di Tempat

N.812100.018.02
Kerja
SKKNI NOMOR 210
5. N.812100.020.02 Menangani Penemuan Barang TAHUN 2016

6. Membekali Diri tentang Kondisi Kerja

T.970000.002.01
dan Resiko Kerja

7. Membekali Diri tentang Dokumen dan

T.970000.004.02
Perlindungan

8. N.812100.006.02 Membersihkan Lantai

9. N.812100.009.02 Membersihkan Kaca

10. Membersihkan Peralatan dan

N.812100.012.02
Perlengkapan Ruangan

11. N.812100.014.01 Menangani Sampah Umum

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar PemohonS
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Sertifikat Pelatihan dan/atau Surat Keterangan ☐ ☐
Kerja dari perusahaan tempat bekerja
2. Ijazah Sekolah Dasar atau sederajat dan bisa ☐ ☐
membaca dan menulis
3. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal