FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul : TAPM Provinsi
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-04/TPP/TAPM-PROV/2022/01
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.74TPP.003.2 Melakukan Sosialisasi Kebijakan Terkait Desa
2. M.74TPP.006.2 Melakukan Monitoring Kegiatan
Pembangunan Desa
3. M.74TPP.008.2 Melakukan Advokasi Regulasi Pembangunan
Desa
4 M.74TPP.009.2 Melakukan Advokasi penangganan masalah
pembangunan desa
5 M.74TPP.011.2 Melakukan Fasilitasi Pengembangan Badan
Usaha Milik Desa (BUM Desa)
6 M.74TPP.013.2 Melakukan Fasilitasi Pengembangan Badan
Usaha Milik Desa Bersama (BUM Desa
Bersama)
7 M.74TPP.019.2 Melakukan Monitoring pada Tenaga
Pendamping Profesional
8 M.74TPP.020.2 Melakukan Fasilitasi Pelatihan Pendamping
9 M.74TPP.021.2 Melakukan Evaluasi Kinerja Pendamping
10 M.74TPP.022.2 Menyusun Laporan Hasil Kerja Pendampingan

1
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Pendidikan Minimal Strata 1 (S1) atau sederajat semua ☐ ☐
bidang ilmu
2. Memiliki Pengalaman kerja bidang pembangunan desa
atau pemberdayaan masyarakat desa minimal 7 tahun ☐ ☐
untuk S1, atau lima tahun untuk S2
3. Memiliki sertfikat pelatihan/bimtek/workshop bidang
pembangunan desa dan/atau pemberdayaan ☐ ☐
masyarakat
4. CV ☐ ☐
5. KTP ☐ ☐
6. Pas Photo 3x4 (2 lembar latar warna merah) ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal