FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : BAKTI SAEPUL ARIFIN

No. KTP/NIK/Paspor : 3205332912930001

Tempat / tgl. Lahir : Garut / 20 DESEMBER 1993

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Kampung Pengkolan RT 002 RW 002 Desa Panyindangan

Alamat rumah Kecamatan Pakenjeng Kabupaten Garut Kode pos : 44164

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 085158442912 E-mail : baktisaepul70@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : S1 Pertanian

Jurusan : Agroteknologi

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Balai Penyuluhan Pertanian Kecamatan Pakenjeng
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : Penyuluh Pertanian Lapangan

Alamat Kantor : Kp Dangdeur Ds Jatiwangi Kec Pakenjeng Garut

Kode pos : 44164

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail : bpppakenjeng@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
 Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Judul : PENYULUH PERTANIAN SUPERVISOR
Nomor : SS-SUPERVISOR-PP-2015
: V Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.074909.001.02 Menyusun Programa Penyuluhan Pertanian SKKNI
2. M.074909.002.02 Menyiapkan Materi Penyuluhan Pertanian SKKNI
3. M.074909.003.02 Menerapkan Media Penyuluhan Pertanian SKKNI
4. M.074909.004.02 Menerapkan Metode Penyuluhan Pertanian SKKNI
5. M.074909.005.02 Mengevaluasi Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian SKKNI
6. M.074909.006.02 Melaksanakan Pengkajian Penyuluhan Pertanian SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy ijazah lulusan D4/S1/Sederajat Bidang
Pertanian;

2. Surat keterangan masih aktif sebagai Penyuluh

Pertanian THLTBPP dan berpengalaman minimal 2
tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari Pimpinan Instansi/ Unit Kerja;
3. Surat keterangan tidak pernah mendapatkan
hukuman disiplin dari pimpinan Instansi/Unit
Kerja dari pimpinan
4. Melengkapdokumen administrasi sebagai berikut:
a) Fotocopi SK Menteri Pertanian tentang
pengangkatan sebagai THL-TBPP;
b) Rekomendasi mengikuti sertifikasi dari
Pimpinan Instansi/Unit Kerja;
c) Surat Keterangan sehat dari Dokter
pemerintah dan Surat Rapid Antigen;
d) Foto berwarna terbaru dengan latar
 belakang merah ukuran 3cm x 4cm
sebanyak 2 lembar.
e) Foto copy KTP 1 lembar

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, Nama
maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal