LSP - PERTANIAN

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Wisnu Pramudya

NIK : 5202010304990005

Tempat / tgl. Lahir : Praya, 03 April 1999

Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan

Kebangsaan : WNI

Alamat rumah : Jl.R.A Kartini no 11 Kampung jawa, Kelurahan Praya,Kecamatan Praya,

Kabupaten Lombok Tengah,Provinsi NTB
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 085238092292 E-mail : wpramudya69@gmail.com

Pendidikan Terakhir SMA

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan : POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN MALANG

Jabatan :

Alamat : JL. DR. CIPTO 144A BEDALI LAWANG MALANG

Kode pos : 65200

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0341) 427773 Fax : 0341427379

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Okupasi Sektor Pertanian Bidang/Area Fungsi Agronomi (Agronomy)
Pelaksana Produksi Benih (Seed Producers)
Klaster Asesmen

LSP Pertanian Kementerian Pertanian FORM APL-01-2018

1
 LSP - PERTANIAN

Nomor : SS-AGRO-2018-5.3.1
Tujuan Asesmen : √Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. A.016400.001.01 Menyusun kebutuhan benih SKKNI No. 239 Tahun 2014

2. A.016400.002.01 Merencanakan produksi benih SKKNI No. 239 Tahun 2014

3. A.016400.003.01 Menerapkan teknik penanaman SKKNI No. 239 Tahun 2014

4. A.016400.004.01 Mengelola pertanaman SKKNI No. 239 Tahun 2014

5. A.016400.005.01 Melakukan panen SKKNI No. 239 Tahun 2014

6. A.016400.006.01 Melakukan pengolahan calon benih SKKNI No. 239 Tahun 2014

7. A.016400.007.01 Melakukan penanganan benih SKKNI No. 239 Tahun 2014

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Telah mendapat kurikulum pembelajaran sesuai dengan
Okupasinya; atau KHS

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi
Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

A. Laporan Menyusun Kebutuhan Benih

1. Menyusun Kebutuhan Benih
2. Merencanakan Produksi Benih
3. Menerapkan Teknik Penanaman
4. Mengelola Pertanaman
B. Surat Keterangan
A. Laporan Merencanakan Produksi Benih
B. Surat Keterangan
A. Laporan Menerapkan Teknik Penanaman
B. Dokumentasi Menerapkan Teknik Penanaman
C. Surat Keterangan
A. Laporan Mengelola Pertanaman
B. Dokumentasi Mengelola Pertanaman
C. Surat Keterangan

LSP Pertanian Kementerian Pertanian FORM APL-01-2018

2
 LSP - PERTANIAN

A. Laporan Melakukan Panen

5. Melakukan Panen
6. Melakukan Pengolahan Calon Benih
7. Melakukan Penanganan Benih
B. Dokumentasi Melakukan Panen
C. Surat Keterangan
A. Laporan Melakukan Pengolahan Calon Benih
B. Dokumentasi Melakukan Pengolahan Calon Benih
C. Surat Keterangan
A. Laporan Melakukan Penanganan Benih
B. Dokumentasi Melakukan Penanganan Benih
C. Surat Keterangan

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama Wisnu Pramudya

maka pemohon:

 Diterima sebagai peserta sertifikasi*

Tanda tangan/
 Belum diterima sebagai peserta sertifikasi karena Tanggal
belum memenuhi persyaratan dasar pemohon*
* Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda 
Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

LSP Pertanian Kementerian Pertanian FORM APL-01-2018

3