FPS 01.01 Rev.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI (APL 01)

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode pos :
No. Telp / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode Pos :
No. Telp / Fax / E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

c. Data Permohonan Sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Sertifikasi

pembelajaran Ulang

Skema sertifikasi : Unit / Klaster / Okupasi / KKNI*:

Pengelolaan Cara Produksi Pangan Olahan Yang Baik (CPPOB)

*) Coret yang tidak sesuai

Hal. 1 / 3
 FPS 01.01 Rev. 0

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan
pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit
kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi.

Judul
Skema Sertifikasi : Klaster Pengelolaan Cara Produksi Pangan Olahan Yang Baik (CPPOB)
Nomor : DSS 07

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit
1 C.100000.006.01
2 C.100000.028.02
3 C.100000.032.01
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Program dan Prosedur Keamanan SKKNI Kategori Industri
Pangan Pengolahan Golongan
Mendesain GMP/CPPOB dan SSOP Pokok Industri Makanan
Bidang Keamanan Pangan
Melakukan Pelatihan Keamanan Pangan Nomor 618 Tahun 2016

4 THP.OO01.006.01 Mengikuti Prosedur Kerja Menjaga Praktik SKKNI Sektor Industri

Pengolahan Pangan yang Baik (GMP) Pengolahan Sub Sektor
Industri Pangan dan
Minuman Bidang Teknologi
Hasil Pertanian Sub Bidang
Industri Pangan No. KEP.
45/MEN/II/2009

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit / Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan / Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
1. Melaksanakan Program dan Prosedur Keamanan
Pangan:
1.1. Melaksanakan program keamanan pangan
1.2. Berpartisipasi dalam menjaga dan meningkatkan
keamanan pangan
1.3. Mematuhi standar kebersihan pribadi

Hal. 2 / 3
 FPS 01.01 Rev. 0

2. Mendesain CPPOB/GMP dan SSOP:

2.1. Mengidentifikasi persyaratan CPPOB/GMP
2.2. Menetapkan dan mendokumentasi penerapan
persyaratan umum penetapan CPPOB/GMP
2.3. Menetapkan Sanitation Standard Operating
Prosedure (SSOP)
2.4. Menetapkan prosedur monitoring
2.5. Menetapkan koreksi
2.6. Menetapkan dokumen rekaman
3. Melakukan Pelatihan Keamanan Pangan:
3.1. Mempersiapkan rencana pelatihan keamanan
pangan
3.2. Menjalankan pelatihan keamanan pangan
3.3. Melakukan evaluasi pelaksanaan pelatihan
keamanan pangan
4. Mengikuti Prosedur Kerja Menjaga Praktik Pengolahan
Pangan yang Baik (GMP):
4.1. Mengidentifikasi persyaratan GMP terkait
dengan kerjaan sendiri
4.2. Mengamati higiene pribadi dan kelakuan untuk
memenuhi persyaratan GMP
4.3. Mengikuti persyaratan GMP saat menjalankan
aktivitas tugas
4.4. Melengkapkan dokumen tempat kerja untuk
memenuhi GMP

Rekomendasi : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Manajer Sertifikasi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Hal. 3 / 3