No.

Dokumen 001/LSPTTI/FR/VI/2019
FORMULIR APL.01 Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 1-3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Perpanjangan : □ ( Checklist Jika Perpanjangan Sertifikat Sebelumnya )

NIK / No. KTP * :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :
Kode pos :

Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir : .....................................................................................

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :
Kode pos :
Telp : Fax :
No. Telp/Fax/E-mail :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA

(KKNI/Okupasi/Klaster)* Nomor : SKM-102-001/HIMU/VI/2019
Tujuan Asesmen : □ Sertifikasi □ Sertifikasi Ulang □ Perpanjangan sertifikat

*Coret yang tidak perlu

AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA FORM APL-01-2019

1
 No. Dokumen 001/LSPTTI/FR/VI/2019
FORMULIR APL.01 Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 2-3

Daftar Unit Kompetensi :

Jenis
No. Kode Unit Judul Unit
Standar
Melakukan pekerjaan higiene industri secara professional
01 KKK.HI.01.001.01 SKKNI
yang sesuia dengan kode etik profesi
Melaksanakan peraturan dan perundangan Negara Republik
02 KKK.HI.01.002.01 Indonesia di bidang K3 yang berkaitan dengan bidang higiene SKKNI
industri
03 KKK.HI.02.001.01 Melaksanakan program higiene industri SKKNI
KKK.HI.02.002.01 Mengantisipasi dan mengenal risiko kesehatan kerja pada saat
04 SKKNI
fase operasi, maintenance dan gawat darurat
KKK.HI.02.003.01 Melakukan promosi kesehatan tentang pengetahuan bahaya
05 SKKNI
risiko kesehatan di industri
06 KKK.HI.02.004.01 Melakukan aplikasi sistim informasi higiene industri SKKNI
Melakukan pengukuran risiko kesehatan kerja di tempat
07 KKK.HI.03.001.01 SKKNI
kerja dengan teknik pengumpulan sampel yang benar
Mengikuti perubahan dan kemajuan di bidang profesi higiene
KKK.HI.03.002.01 SKKNI
industri untuk meningkatkan kemampuannya

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat syarat
1. Pendidikan Minimal SLTA/D3/S1/S2/S3 semua jurusan
2. Pengalaman Kerja di bidang K3 Higiene untuk SLTA
minimal 5 Tahun, D3 minimal 2 Tahun, dan S1/S2/S3
minimal 1 Tahun, atau
3. Memiliki Sertifikat Pelatihan Ahli Higiene Industri Muda

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA FORM APL-01-2019

2
 No. Dokumen 001/LSPTTI/FR/VI/2019
FORMULIR APL.01 Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA Halaman 3-3

c. Bukti Kelengkapan administrasi :

Lampiran Bukti*
No. Bukti Persyaratan
Ada Tidak ada
1. Fotocopy E-KTP

2. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar )

3. Curriculum vitae

4. Sertifikat Kompetensi LSPTTI yang pernah dimiliki ( bila ada ) No Reg. TTI.102....................

**diisi oleh LSP/TUK

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *)
Tanda tangan/
sebagai peserta sertifikasi Tanggal

* coret yang tidak sesuai

Catatan : Staf Administrasi LSP/TUK :

Nama
Jabatan

Tanda tangan/
Tanggal

AHLI HIGIENE INDUSTRI MUDA FORM APL-01-2019

3