No.

Dokumen 078/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 LISTRIK
Halaman 1-3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Perpanjangan : □ ( Checklist Jika Perpanjangan Sertifikat Sebelumnya )

:
NIK / No. KTP *

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :
Kode pos :

Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :
Kode pos :
Telp : Fax :
No. Telp/Fax/E-mail :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : OPERATOR K3 LISTRIK

(KKNI/Okupasi/Klaster)* Nomor : SKM-102-078/OK3LI/XII/2018
Tujuan Asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Ulang  Perpanjangan sertifikat

*Coret yang tidak perlu

OPERATOR K3 LISTRIK FORM APL-01-2019

1
 No. Dokumen 078/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 LISTRIK
Halaman 1-3

Daftar Unit Kompetensi:

No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standar

Menerapkan Peraturan PerUndang-Undangan dan
01 M.71KKK02.001.1 Ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada SKKNI
Pekerjaan Pembangunan Ketenagalistrikan.
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan
02 M.71KKK02.008.1 Kerja (K3) pada Pemasangan Instalasi Listrik di SKKNI
Pembangkitan.
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan
03 M.71KKK02.009.1 Kerja (K3) pada Pemasangan Instalasi Listrik di Jaringan SKKNI
Transmisi.
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan
04 M.71KKK02.010.1 Kerja (K3) pada Pemasangan Instalasi Listrik di Jaringan SKKNI
Distribusi.
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan
05 M.71KKK02.011.1 SKKNI
kerja (K3) pada Pemasanagan Insalasi Listrik di IPTL.
Melaksanakan Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
06 M.71KKK02.016.1 SKKNI
(P3K) di Pekerjaan Listrik.
07 M.71KKK02.020.1 Membuat Laporan Kegiatan K3 dan Kecelakaan Kerja. SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
Pendidikan D3 jurusan Teknik atau elektro/listrik,
1.
berpengalaman 1 tahun dibidang kelistrikan
2. Pendidikan SMK jurusan Teknik atau elektro/listrik, 
berpengalaman 3 tahun dibidang kelistrikan
3. Memiliki Sertifikat Pelatihan di bidang kelistrikan 

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ijazah 

2. Pengalaman kerja 

3. Cv 

4. Sertifikat pelatihan operator k3 listrik 

5.

**diisi oleh LSP/TUK

OPERATOR K3 LISTRIK FORM APL-01-2019

2
 No. Dokumen 078/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA OPERATOR K3 LISTRIK
Halaman 1-3

c. Bukti Kelengkapan administrasi :

Lampiran Bukti*
No. Bukti Persyaratan
Ada Tidak ada
Fotocopy E-KTP 
1.

2. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar )

3. CV

4. Sertifikat Kompetensi yang pernah dimiliki ( bila ada ) No Reg. TTI.102....................

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) Tanda tangan/
sebagai peserta sertifikasi Tanggal

* coret yang tidak sesuai

Catatan : Staf Administrasi LSP/TUK :

Nama
Jabatan

Tanda tangan/
Tanggal

OPERATOR K3 LISTRIK FORM APL-01-2019

3