Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form FR - Apl-01 Pengawas Scaffolding

    Diunggah oleh

    Adhy Darmawan
    62 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    01. FORM FR.APL-01 PENGAWAS SCAFFOLDING

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    62 tayangan3 halaman

    Form FR - Apl-01 Pengawas Scaffolding

    Diunggah oleh

    Adhy Darmawan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    No.

    Dokumen 011/LSPTTI/FR/IV/2019
    FORMULIR APL.01 Edisi 01
    PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
    Berlaku Sejak 01 Juli 2019
    SKEMA PENGAWAS SCAFFOLDING
    Halaman 1-3

    Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

    Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

    a. Data Pribadi
    Nama lengkap : TAUFIK NUR AJI

    Perpanjangan : □ ( Checklist Jika Perpanjangan Sertifikat Sebelumnya )


    NIK ( No. KTP )* : 3311061508910002

    Tempat / tgl. lahir : SUKOHARJO 15-08-199+

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Kebangsaan : INDONESIA

    JL.H.ARM.AYOEB RT 005 RINDING, TELUK BAYUR,BERAU


    Alamat rumah :
    Kode pos :

    Rumah : Kantor :
    No. Telepon/E-mail :
    HP : 08215081260Q E-mail : taufik.nuraji@gmail.com
    SLTA
    Pendidikan Terakhir

    b. Data Pekerjaan Sekarang


    Cv.TEGUH HARAPAN
    Nama Lembaga/
    :
    Perusahaan

    Jabatan : PIC /MARKETING

    JL.H ISA 3
    Alamat :
    Kode pos :

    Telp : Fax :
    No. Telp/Fax/E-mail :
    E-mail :

    Bagian 2 : Data Sertifikasi


    Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
    pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
    pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

    Skema Sertifikasi Judul : PENGAWAS SCAFFOLDING


    (KKNI/Okupasi/Klaster Nomor : SKM-102-011/PNGSC/IV/2018
    )
    Tujuan Asesmen : € Sertifikasi • Sertifikasi Ulang • Perpanjangan sertifikat
    *Coret yang tidak perlu

    PENGAWAS SCAFFOLDING SR FORM APL-01-2019


    1
    No. Dokumen 011/LSPTTI/FR/IV/2019
    FORMULIR APL.01 Edisi 01
    PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
    Berlaku Sejak 01 Juli 2019
    SKEMA PENGAWAS SCAFFOLDING
    Halaman 2-3

    Daftar Unit Kompetensi:


    No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi
    1 IMG.SC01.001.01 Melaksanakan K3 di tempat kerja
    2 IMG.SC01.002.01 Melaksanakan komunikasi di tempat kerja
    3 IMG.SC01.005.01 Mengatur pelaksanaan K3 di tempat kerja
    4 IMG.SC01.006.01 Mengatur komunikasi di tempat kerja
    5 IMG.SC01.007.01 Memberikan kontribusi kualitas hasil kerja
    6 IMG.SC02.014.01 Memeriksa gambar kerja scaffolding
    7 IMG.SC02.015.01 Mengidentifikasi desain scaffolding
    8 IMG.SC02.016.01 Mengidenditifikasi jadwal pelaksanaan scaffolding
    9 IMG.SC02.017.01 Memeriksa rangkaian pemasangan scaffolding
    Memeriksa kebenaran dan menyetujui pekerjaan pemasangan
    10 IMG.SC03.004.01
    scaffolding

    Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

    a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :


    Ada
    Tidak
    No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
    memenuh
    syarat
    i syarat
    1. Pendidikan Minimal SLTA / Sederajat.

    2. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi untuk


    jabatan Pengawas Scaffolding, atau
    3. Telah berpengalaman kerja sebagai Operator Scaffolding
    minimal 2 tahun secara berkelanjutan

    b. Bukti kompetensi yang relevan :


    Lampiran Bukti*
    No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Tidak
    Ada
    ada
    1. Sertifikat Diklat Pengawas Scaffolding
    2. Instruksi kerja atau Prosedur Kerja
    3. Laporan kerja Pengawas Scaffolding

    *diisi oleh ADMIN LSP/TUK

    c. Bukti Kelengkapan administrasi :


    Lampiran Bukti*
    No. Bukti Persyaratan
    Ada Tidak ada
    1. Fotocopy E-KTP

    2. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar )

    PENGAWAS SCAFFOLDING SR FORM APL-01-2019


    2
    No. Dokumen 011/LSPTTI/FR/IV/2019
    FORMULIR APL.01 Edisi 01
    PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
    Berlaku Sejak 01 Juli 2019
    SKEMA PENGAWAS SCAFFOLDING
    Halaman 3-3

    No Reg. TTI.102....................
    3. Sertifikat Kompetensi yang pernah dimiliki ( bila ada )

    Rekomendasi (diisi oleh LSP / TUK): Pemohon :


    Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
    maka pemohon:
    Diterima / Tidak diterima *) Tanda tangan/
    Sebagai peserta sertifikasi Tanggal
    * coret yang tidak sesuai
    Catatan : Staf Administrasi LSP /TUK :
    Nama
    Jabatan

    Tanda tangan/
    Tanggal

    PENGAWAS SCAFFOLDING SR FORM APL-01-2019


    3

    Anda mungkin juga menyukai