No. Dokumen SKM-PEM.

001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 1-3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Perpanjangan : □ ( Checklist Jika Perpanjangan Ser fikat Sebelumnya )

NIK ( No. KTP )* :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :
Kode pos :

Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :
Kode pos :

Telp : Fax :
No. Telp/Fax/E-mail :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENGOPERASIAN K3 MIGAS

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM-PPGC.001/OPK3M/IX/2020
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang Perpanjangan sertifikat

*Coret yang tidak perlu

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-01-2020 1

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 2-3

Daftar Unit Kompetensi:

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi
1. B.060018.001.02 Menerapkan Peraturan dan PerUndangan K3 di Industri Migas.
2. B.060018.002.02 Menerapkan K3 di Tempat Kerja di Industri Migas.
3. B.060018.005.02 Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas.
4. B.060018.006.02 Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas.
5. B.060018.007.02 Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di Industri Migas.
6. B.060018.008.02 Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)
7. B.060018.009.02 Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas.
8. B.060018.010.02 Mengoperasikan Sound Level Meter di industri Migas.
9. B.060018.023.02 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban kecelakaan kerja.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. Pendidikan minimal SLTA/Sederajat
2. Memiliki Sertifikat Pelatihan K3 dari PT. Pusat Pendidikan
Geomigas Cepu; atau
3. Berpengalaman minimal 1 tahun dibidang K3

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Tidak
Ada
ada

1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh ADMIN LSP/TUK

c. Bukti Kelengkapan administrasi :

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-01-2020 2

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 3-3

Lampiran Bukti*
No. Bukti Persyaratan
Ada Tidak ada

1. Fotocopy E-KTP

2. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar )

3. Ijazah Terakhir

4. Sertifikat Kompetensi yang pernah dimiliki ( bila ada ) No Reg. .................................

Rekomendasi (diisi oleh LSP / TUK): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) Tanda tangan/
Sebagai peserta sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Staf Administrasi LSP /TUK :
Nama
Jabatan

Tanda tangan/
Tanggal

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-01-2020 3

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 1-7

FR.APL-02 ASESMEN MANDIRI

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi :
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan
tugas-tugas ini.

Menerapkan Peraturan dan PerUndangan K3 di Industri

Unit Kompetensi : 01 B.060018.001.02
Migas

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Elemen 1: Memilih peraturan dan perundangan K3 yang

berlaku pada industri migas
☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja :
☐Pengalaman Kerja K3
1.1. memilih Peraturan perundangan K3 sesuai yang berlaku
pada industri migas ☐Ijazah
1.2. memasangKetentuandalamperaturandan perundangan
K3 yang berlaku pada industri migas di tempat kerja

Elemen 2: Menerapkan ketentuan- ketentuan dalam

peraturan dan perundangan K3 yang berlaku ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
pada industri migas
☐Pengalaman Kerja K3
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Ijazah
2.1. melaksanakan Persyaratan tempat kerja sesuai dengan
peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada
industri migas
2.2. melaksanakan Hak dan kewajiban pengusaha dan
pekerja sesuai dengan peraturan dan perundangan K3
yang pada industri migas
2.3. menerapkan Sanksi terhadap pelanggaran peraturan
dan perundangan K3 sesuai yang berlaku pada industri
migas

Unit Kompetensi : 02 B.060018.002.02 Menerapkan K3 di Tempat Kerja di Industri Migas

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Elemen 1: Mengikuti prosedur K3 di lokasi

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Pengalaman Kerja K3

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-02-2020 1

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 2-7

1.1 melakukan Semua pekerjaan sesuai undang- ☐Ijazah

undang,peraturan, kode dan standar yang relevan
1.2 mengimplementasikan Semua prosedur dan kebijakan K3
sesuai prosedur di lokasi kerja
1.3 mengikuti Prosedur operasi yang aman untuk
menghindari potensi bahaya

Elemen 2: Mengidentifikasi dan merespon tempat

berbahaya, berisiko dan rawan kecelakaan
☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Pengalaman Kerja K3
2.1 mengikuti Prosedur di tempat kerja untuk menghindari
kemungkinan bahaya ☐Ijazah
2.2 mengidentifikasi Bahaya di tempat kerja, risiko dan
kecelakaan sesuai potensinya
2.3 mengidentifikasi Lokasi yang mengandung
kemungkinan kecelakaan
2.4 mengikuti Penanganan bahaya sesuai prosedur

Elemen 3: Melaksanakan prosedur emergency

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 mengidentifikasi Peralatan emergency ☐Pengalaman Kerja K3
3.2 menerapkan Teknik dasar pemadaman kebakaran sesuai
prosedur di lokasi kerja ☐Ijazah
3.3 mengikuti Tanggap darurat di lokasi kerja sesuai
prosedur

Elemen 4: Memelihara kesehatan pribadi

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
4.1 menerapkan Kebijakan tentang larangan merokok, ☐Pengalaman Kerja K3
minuman keras dan penggunaan obat terlarang di lokasi
☐Ijazah
kerja sesuai peraturan
4.2 menjaga Standar kesehatan, kebugaran sesuai aturan di
tempat kerja

Unit Kompetensi : 03 B.060018.005.02 Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas.

Dapatkah Saya? K B Bukti

Elemen 1: Menentukan Alat Pelindung Diri yang akan
digunakan

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-02-2020 2

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 3-7

Kriteria Unjuk Kerja: ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas

1.1 menyebutkan Jenis-jenis Alat Pelindung Diri disebutkan ☐Pengalaman Kerja K3

sesuai fungsi dan kegunaannya
☐Ijazah
1.2 menjelaskan Pengoperasian Alat Pelindung Diri sesuai
dengan Prosedur
1.3 memilih Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan bahaya
potensial yang ada di pekerjaan sesuai fungsi dan
kegunaannya

Elemen 2: Menggunakan jenis-jenis Alat Pelindung Diri

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja :
☐Pengalaman Kerja K3
2.1 menggunakan Alat pelindung diri dapat sesuai dengan
Prosedur ☐Ijazah
2.2 melakukan Perawatan APD sesuai dengan prosedur
2.3 mendokumentasikan Laporan hasil penggunaan APD
sesuai prosedur

Unit Kompetensi : 04 B.060018.006.02 Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Mempersiapkan peralatan pemadam
Elemen 1:
kebakaran
☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Pengalaman Kerja K3
1.1 mengidentifikasi Peralatan pemadam sesuai kebutuhan
1.2 menguasai prosedur pemadaman sesuai kelas ☐Ijazah
kebakarannya.
1.3 mempersiapkan Bahan pemadam sesuai kebutuhan.

Elemen 2: Melakukan pemadaman kebakaran

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 melakukan Pemadaman sesuai dengan prosedur. ☐Pengalaman Kerja K3
2.2 menggunakan Alat pelindung diri pemadaman ☐Ijazah
sesuai prosedur.
2.3 merawat Peralatan pemadam sesuai prosedur.

Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di

Unit Kompetensi : 05 B.060018.007.02
Industri Migas
Dapatkah Saya? K BK Bukti

Elemen 1: Mempersiapkan peralatan pemadam

kebakaran

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-02-2020 3

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 4-7

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas

Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 melaksanakan Prosedur pengoperasian sesuai jenis ☐Pengalaman Kerja K3
peralatannya ☐Ijazah
1.2 menjelaskan Jenis peralatan pemadam kebakaran
1.3 mempersiapkan Alat pelindung diri dipersiapkan

Melakukan pengoperasian peralatan

Elemen 2:
pemadam kebakaran
☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria unjuk Kerja :
2.1 melakukan Pengoperasian peralatan pemadam sesuai ☐Pengalaman Kerja K3
prosedur ☐Ijazah
2.2 menggunakan Alat pelindung diri sesuai prosedur.

Unit Kompetensi : 06 B.060018.008.02 Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Mempersiapkan Self Contained Breathing
Elemen 1:
Apparatus (SCBA)
☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 menghubungkan Bagian-bagian Self Contained ☐Pengalaman Kerja K3
Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan
☐Ijazah
pasangannya.
1.2 melakukan Prosedur pengetesan Self Contained
Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur.
Elemen 2: Menggunakan Self Contained Breathing
Apparatus (SCBA) ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas

Kriteria Unjuk Kerja: ☐Pengalaman Kerja K3

2.1 melakukan Penggunaan Self Contained Breathing ☐Ijazah
Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur.
2.2 melakukan Teknik berjalan dengan Self Contained
Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur
Elemen 3: Merawat Self Contained Breathing Apparatus
(SCBA) ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja: ☐Pengalaman Kerja K3
3.1 melakukan Perawatan Self Contained Breathing
☐Ijazah
Apparatus (SCBA) sesuai prosedur
3.2 melakukan Pengisian tabung SCBA sesuai prosedur.
3.3 menggunakan Laporan hasil Self Contained
Breathing Apparatus (SCBA) yang didokumentasikan
sesuai prosedur.

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-02-2020 4

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 5-7

Unit Kompetensi : 07 B.060018.009.02 Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas.

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Elemen 1: Menentukan jenis alat uji gas

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 melaksanakan identifikasi Hazardous sesuai lokasinya ☐Pengalaman Kerja K3
1.2 memilih alat uji gas sesuai kondisi lokasi kerja
1.3 mengoperasikan prosedur alat uji gas sesuai jenis dan ☐Ijazah
kegunaaanya

Elemen 2: Menggunakan alat uji gas (gas detector)

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Pengalaman Kerja K3
2.1 Mengoperasikan alat uji gas sesuai dengan prosedur
2.2 menggunakan APD sesuai dengan prosedur ☐Ijazah
2.3 Melakukan pencatatan hasil pengukuran gas sesuai
dengan prosedur

Unit Kompetensi : 08 B.060018.010.02 Mengoperasikan Sound Level Meter di industri Migas.

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Elemen 1: Mempersiapkan Sound Level Meter

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Menjelaskan Bagian-bagian SoundLevel Meter sesuai ☐Pengalaman Kerja K3
fungsinya
1.2 Mengoperasikan Sound Level Meter dijelaskan sesuai ☐Ijazah
Prosedur

Elemen 2: Mengoperasikan Sound Level Meter

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Pengalaman Kerja K3
2.1 Mengoperasikan Sound Level Meterdilakukan sesuai
prosedur ☐Ijazah
2.2 Menentukan Titik pengukuran intensitas kebisingan
sesuai dengan prosedur
2.3 Mencatat Data hasil pengukuran dalam format yang
telah dibakukan
Elemen 3: Merawat Sound Level Meter dan
mendokumentasikan data hasil pengukuran ☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja: ☐Pengalaman Kerja K3
3.1 melakukan Perawatan Sound Level Meter sesuai dengan

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-02-2020 5

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 6-7

prosedur ☐Ijazah
3.2 Mengdokumentasikan Laporan hasil pengukuran sesuai
prosedur

Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban kecelakaan

Unit Kompetensi : 09 B.060018.023.02
kerja.

Dapatkah Saya? K BK Bukti

Elemen 1: Mengenali kondisi korban

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Mengenali Kondisi korban sesuai jenis kecelakaannya ☐Pengalaman Kerja K3
1.2 Menyiapkan Pemberian pertolongan pada korban
sesuai jenis kecelakaannya ☐Ijazah

Elemen 2: Menentukan jenis pertolongan

☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Pengalaman Kerja K3
2.1 Metode pemberian nafas buatan dijelaskan sesuai
jenis kondisinya ☐Ijazah
2.2 Meragakan Metode pemberian nafas buatan sesuai
jenis kondisi korban
Elemen 3: Melakukan pertolongan
☐Sertifikat Pelatihan K3 Migas
Kriteria Unjuk Kerja:
☐Pengalaman Kerja K3
3.1 melakukan Pertolongan pada korban sesuai jenis
kondisi korban ☐Ijazah
3.2 Meragakan Metode pemberian nafas buatan sesuai
jenis kondisi korban
3.3 Mengakhiri Pertolongan pada korban sesuai
perkembangan kondisi korban

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-02-2020 6

 No. Dokumen SKM-PEM.001/OPK3M/IX/2020
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI
Berlaku Sejak -
SKEMA PENGOPERASIAN K3 MIGAS
Halaman 7-7

Nama Asesi : Tanggal : Tanda Tangan Asesi :

.......................................................... ................................................

ADE RUSTIAMAN S.

Ditinjau oleh Asesor

Nama Asesor : Rekomendasi : Tandatangan dan Tanggal :

Asesmen (dilanjutkan/tidak dilanjutkan)*
dengan metode asesmen (observasi
lansung/kegiatan terstruktur/tanya
jawab/Verifikasi Portofolio/Ulasan
produk/lainnya )*
Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen asesmen
dalam VET. 20081.10.1

PENGOPERASIAN K3 MIGAS LSP-PEMI.FORM APL-02-2020 7