PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN

UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 10 Februari 2023

Revisi 1 Halaman 1 dari 7

DOKUMEN IZIN KERJA

Working Permit Dokumen
Nomor : ..... / DIK / (UIP3BS/UPT/UP2B) ........................ / 2023

NAMA PEKERJAAN :

RENOVASI RUANGAN SUB BIDANG

ANGGARAN DAN AKUNTANSI

DILAKUKAN OLEH :
INSTANSI / PERUSAHAAN : PT. CAHAYA BINTANG SATRIA
ALAMAT :
CONTACT PERSON : JONI HERMAN, ST
NOMOR TELEPON / HP : 0852 7177 2099

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 10 Februari 2023

Revisi 1 Halaman 2 dari 7

INTERNAL / EKSTERNAL

UNIT : UIP3BS

PERMOHONAN IZIN KERJA

Request for Clearance

PERUSAHAAN : PT. CAHAYA BINTANG SATRIA

Company
URAIAN PEKERJAAN : RENOVASI RUANG SUB BIDANG ANGGARAN &
AKUNTANSI
Job Description
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ❏ YA (V) TIDAK
Is Shutdown Required Yes No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING : ❏ YA (V) TIDAK
Is Grounding Required Yes No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : UNIT YANG AKAN DILAKUKAN PEMELIHARAAN
Required Isolating Point / Equipment
ALAT KESELAMATAN KERJA YANG DIGUNAKAN : 1. HELM SAFETY 4. FULL BODY HARNESS
Safety Equipment Used
2. SEPATU SAFETY 5. RAMBU KESELAMATAN

3. SARUNG TANGAN 6. LOTO

ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. CAHAYA BINTANG SATRIA

Safety Equipment Provided by
LOKASI / AREA KERJA : RUANG SUB BIDANG ANGGARAN DAN
AKUNTANSI UIP3BS
Job Location / Area

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN : 1. NELIDAWATI, SH JABATAN : 1. DIREKTUR UTAMA

Job Director 2. Position 2.
PENGAWAS PEKERJAAN : 1. PURWANTO JABATAN : 1. STAFF
Job Supervisor 2. Position 2.
PENGAWAS K3 : 1. JONI HERMAN, ST JABATAN : 1. PENGAWAS K3
Safety Supervisor 2. Position 2.

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 10 Februari 2023

Revisi 1 Halaman 3 dari 7

RISIKO TERBURUK :
The Worst Risk
a. Terhadap Manusia : Meninggal Dunia
To Human Being
b. Terhadap Peralatan : Rusak
To Equipment
c. Terhadap Sistem Operasi : Tidak Ada
To System Operation
d. Terhadap Lingkungan : Tidak Ada
To Environment
e. Terhadap Keselamatan Umum : Tidak Ada
To Public Safety

LAMPIRAN :
Attachment
a. Prosedur Pengoperasian Standar : Ada
Standart Operating Procedure
b. Instruksi Kerja : Ada
Working Instruction
c. IBPPR : Ada
HIRADC
d. Analisis Keselamatan Pekerjaan : Ada
Job Safety Analysis
e. Sertifikat Kompetensi Pengawas K3 : Ada
Certificate of Competency of Safety Supervisor

PELAKSANA PEKERJAAN :
Executor
1. Purwanto 6. Syarif Hidayat

2. Eman 7. Fajri Zalmi

3. Erizal 8. Rangga Pratama

4. Gulfahmi 9. Roni Arianto

5. Damrah 10. Edi Rahmad

11. Febru Azmi

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 10 Februari 2023

Revisi 1 Halaman 4 dari 7

Tanggal Dimulai : 10 Februari 2023 Jam Dimulai : 09:00

Starting Date Starting Time
Tanggal Selesai : 10 Maret 2023 Jam Selesai : 18:00
Expiring Date Expiring Time

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN

Special Conditions and Informations

PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

Required Isolating Equipment

PERALATAN YANG
SINGLE LINE DIAGRAM NO. URUT STATUS
DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE :

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal 10 Februari 2023

Revisi 1 Halaman 6 dari 7

LOKASI :

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

CATATAN :
− Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
− Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
− Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
− Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal 10 Februari 2023

Revisi 1 Halaman 6 dari 7

LOKASI :

GAMBAR KUBIKEL / PANEL / TERMINAL (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

CATATAN :
− Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
− Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
− Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
− Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan
Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB: