Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 173 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Ny. Ismi Rizayati (P)
Tanggal lahir : Serang, 28 Juli 1993
Alamat : Link. Medaksa Sebrang 005/005
Tamansari, Pulomerak
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulomerak, 15 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 174 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Tn. Irwan (L)
Tanggal lahir : Serang, 01 Agustus 1981
Alamat : Link. Pulorida 002/001
Lebak Gede, Pulomerak
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulomerak, 16 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 175 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Tn. Yayat Ruhiyat (L)
Tanggal lahir : Serang, 04 Juli 1979
Alamat : Link. Lebak Gede 002/003
Lebak Gede, Pulomerak
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulomerak, 16 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 176 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Ny. Ratu Hena Mauli Apriasari (P)
Tanggal lahir : Pandeglang, 09 April 1986
Alamat Domisili : Link. Sukajadi 005/002 No. 18
Mekarsari, Pulomerak
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulomerak, 16 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 177 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Farell Dimas Zahran Fairuz (L)
Tanggal lahir : Cilegon, 24 April 2012
Alamat : Link. Sukajadi 005/002 No. 18
Mekarsari, Pulomerak
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

Pulomerak, 16 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 178 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Ayra Keisya Almeera Fairuz (P)
Tanggal lahir : Cilegon, 02 November 2017
Alamat : Link. Sukajadi 005/002 No. 18
Mekarsari, Pulomerak
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

Pulomerak, 16 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 179 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Tn. Madi Saputra (L)
Tanggal lahir : Serang, 03 Agustus 1974
Alamat : Link. Sukajadi 003/002
Mekarsari, Pulomerak
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

Pulomerak, 17 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 180 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Tn. Darkum (L)
Tanggal lahir : Tegal, 15 Agustus 1959
Alamat : Link. Babakan Seri 002/001
Tamansari, Pulomerak
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulomerak, 17 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002

SURAT KETERANGAN SEHAT


No: 800/ 181 /PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Ny. Elvayati (P)
Tanggal lahir : Padang, 26 November 1954
Alamat : Link. Sukamaju 001/006
Mekarsari, Pulomerak
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jl. RE. Martadinata Km 2 Kel.Mekarsari Kec. Pulomerak Kota Cilegon Kode Pos 42438 Telp ( 0254 ) 571154 - 571919
E-Mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

Selama masa observasi, dalam keadaan stabil dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulomerak, 17 Juli 2021


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

dr. Hj. Isnayati


NIP. 19840716 201101 2 002

Anda mungkin juga menyukai