PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEBERSIHAN

Jl. By Pass – Tanjungpura No. 1 Karawang Telp. (0267) 406087

TANDA BUKTI VALIDASI

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN (IPALAP)

Nama Perusahaan :
Alamat : Bidang Usaha :

Surat Permohonan, No./Tgl. : NIB, No./Tgl. :

Izin Lingkungan Definitif : Ada/ Tidak Izin Komersial dengan Komitmen : Ada/ Tidak Pernyataan
Pemenuhan Komitmen : Ada/ Tidak Pakta Integritas : Ada/ Tidak IMB WWTP
: Ada/ Tidak Izin Pengambilan Air Tanah : Ada/ Tidak Izin Pengambilan Air Permukaan : Ada/ Tidak
Izin Pembuangan Air Limbah yang Dimiliki : Ada/ Tidak

Persyaratan Teknis Lain yang Dilampirkan:

No Persyaratan Teknis Ya/Ada Tidak Catatan

1 Informasi Produksi/ Kegiatan:

a. Kapasitas Produksi/ Kegiatan
(Izin dan Riil, 3 bulan terakhir) √

b. Proses Produksi/ Kegiatan

(diagram alir dan narasi) √

c. Bahan Baku yang Digunakan di Proses

Produksi/ Kegiatan (3 bulan terakhir) √

d. Bahan yang Digunakan di Proses

Pengolahan Air Limbah (3 bulan terakhir) √
e. Luas Lahan Total dan RTH
f. Jumlah Pegawai-Pengunjung 6
f. Jumlah Toilet dan Septic Tank (Apakah ada Kerja Sama
1 atau Berita Acara untuk penyedotan tinja?)

2 Kajian Rona Lingkungan Badan Air

Penerima (BAP):
a. Nama BAP √
b. Dimensi BAP/ Debit Air √
c. Arah Aliran √
d. Kualitas dan Debit Air di Upstream dan
Downstream (6 bulan terakhir) √

e. Informasi tentang Ekosistem

(area sensitif, biota air, vegetasi, dll.) √

f. Pemanfaatan Air di BAP √

g. Kegiatan Lain di Sekitar √
No Persyaratan Teknis Ya/Ada Tidak Catatan

h. Kelas Air
i. Status Mutu Air
j. Daya Tampung Beban Pencemaran
(Nilai Beban Pencemaran BOD, COD dan TSS
di: Outlet, Upstream, dan Downstream)

3 Tata Letak / Layout:

a. Layout Keseluruhan
(beserta Saluran Air Limbah, Saluran √
Drainase Air Hujan, dan BAP)

b. Layout WTP/ Pengolahan Air Bersih √

c. Layout WWTP/ Pengolahan Air Limbah √
d. Luas Area WWTP √
e. Unit-unit Penghasil Air Limbah / Sumber
Air Limbah (Utama dan Pendukung) √

f. Koordinat Titik Sumber Air Bersih √

g. Koordinat dan Foto Titik Inlet WWTP
h. Koordinat dan Foto Titik Outlet WWTP
i. Koordinat dan Foto Titik Outfall
j. Koordinat Titik Pemantauan Upstream
k. Koordinat Titik Pemantauan Downstream
l. Panjang/ Jarak Outlet ke Outfall
m. Apakah Saluran Outlet ke Outfall adalah
Tertutup atau Terpisah dengan Drainase? √

4 Neraca Air:
a. Catatan Debit Pengambilan Air Bersih √
b. Catatan Debit Pemakaian Air Bersih
(Kegiatan Utama dan Pendukung) √

c. Catatan Debit Air Limbah yang Diolah

(Inlet WWTP) √

d. Catatan Debit Air Limbah yang Dibuang

(Outlet WWTP) √

e. Jenis Flowmeter Magnetic

f. Catatan Harian pH di Outlet WWTP √
g. Pengelolaan Sludge WTP √
h. Pengelolaan Sludge WWTP √
5 Sistem Pengelolaan Air:
a. Desain Proses WTP (Diagram Alir dan Narasi)
√

b. Desain Proses WWTP (Diagram Alir dan Narasi)

√

c. Kapasitas WWTP
√
(Terperinci dan Total)
d. Kualitas Air Bersih
(6 bulan terakhir) √

e. Kualitas Air Limbah di Inlet WWTP (3 bulan terakhir)

√

f. Kualitas Air Limbah di Outlet WWTP (3 bulan terakhir)

√

g. Baku Mutu Air Limbah

h. Efisiensi Pengolahan Air Limbah
No Persyaratan Teknis Ya/Ada Tidak Catatan

i. Bentuk Pemanfaatan Air Limbah √

j. Frekuensi Penggunaan Air Limbah yang
Dimanfaatkan kembali √

k. Efisiensi Pemanfaatan Air √

l. Sumber Daya terkait WWTP (Tenaga Kerja, Energi, Biaya)

m. Efisiensi Penghematan Energi √

6 Prosedur Operasional Standar/ SOP:
a. Pengoperasian WWTP √
b. Tanggap Darurat WWTP √
c. Pemanfaatan Air Limbah √
7 Dokumen Catatan Penanganan Kondisi
Darurat Pencemaran Air

KESIMPULAN: Ya Tidak
Dokumen Lengkap dan Benar
Tgl. Validasi

No. Validasi …….../Val.IPALAP/……../20….

(diisi petugas jika dokumen lengkap dan
benar)

PENERIMA/ PERUSAHAAN: PETUGAS:

……………………………………………….. ………………………………………………..

Catatan:
Terhadap permohonan yang tidak lengkap, pemohon dapat mengajukan kelengkapan dokumen paling lambat 10
(sepuluh) hari kerja sejak tanda bukti ketidaklengkapan dokumen diterbitkan.

Kop Perusahaan
Karawang, ………..

Nomor : … Kepada:

Lampiran : … Yth. Bupati Karawang

Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Air melalui
Limbah ke Air Permukaan (IPALAP) Kepala DLHK Kab. Karawang di

KARAWANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jabatan : Alamat Tinggal :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Air Permukaan (IPALAP):

Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Alamat Perusahaan : No. Telp./ HP/ e-

mail : Nama IPAL/ WWTP : Kapasitas Terpasang : Debit Maks. Dibuang per Hari :
Nama Badan Air Penerima :

Untuk kelengkapan, kami lampirkan sebagai berikut:

1. Dokumen Kajian pembuangan air limbah ke air permukaan

2. Dokumen mengenai tata letak/ layout perusahaan keseluruhan dan penandaan unit-unit yang berkaitan dengan
pengelolaan air
3. Neraca air bersih dan air limbah yang menggambarkan keseluruhan sistem yang berkaitan dengan pengelolaan
air
4. Dokumen uraian penanganan kondisi darurat pencemaran air
5. Dokumen Prosedur Pengoperasian dan Tanggap Darurat IPAL
6. Dokumen yang menjelaskan upaya yang dilakukan dalam melakukan pengelolaan air
7. Dokumen mengenai deskripsi dari sistem IPAL
8. Pakta Integritas

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

………………………………………

(setingkat manajer yang membidangi urusan lingkungan)

 Kop Perusahaan
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Jabatan : Alamat : No. Telp. : Email :

Selaku penanggung jawab atas Pemenuhan Komitmen dari: Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan : No. Telp. Perusahaan : Jenis Usaha/ Kegiatan :

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:

1. …………………………………………………………………………………………………...

2. …………………………………………………………………………………………………...

3. …………………………………………………………………………………………………...

4. …………………………………………………………………………………………………...

5. …………………………………………………………………………………………………...

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh
untuk menyelesaikan seluruh Pemenuhan Komitmen tersebut di atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan,
termasuk apabila di kemudian hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini.

Kami bersedia bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha dan/atau
kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

Karawang, ................................
Yang menyatakan,

(materai 6000 tandatangan dan cap)

………………………………………
(setingkat manajer yang membidangi urusan lingkungan)
Kami bersedia bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha dan/atau
kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

Karawang, ................................
Yang menyatakan,

(materai 6000 tandatangan dan cap)

………………………………………
(setingkat manajer yang membidangi urusan lingkungan)

Kop Perusahaan
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Dalam rangka pengurusan Izin Pembuangan Air Limbah, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana
diuraikan berikut:
1. Bahwa semua dokumen yang kami sampaikan adalah asli;

2. Bahwa semua data/ informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila di kemudian hari ditemukan
adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku;
3. Bahwa dalam proses pengurusan perizinan, kami tidak mengeluarkan biaya selain yang ditentukan dalam
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya guna memenuhi salah satu
syarat dalam proses pengurusan Izin tersebut di atas.

Karawang, ................................

Yang menyatakan,

(materai 6000 tandatangan dan cap)

………………………………………

(setingkat manajer yang membidangi urusan lingkungan)

 Yang menyatakan,

(materai 6000 tandatangan dan cap)

………………………………………

(setingkat manajer yang membidangi urusan lingkungan)

087

PALAP)

Tidak Pernyataan
WWTP
mukaan : Ada/ Tidak

Catatan
Catatan

1
Catatan
….

…………..

umen paling lambat 10

3
AP) :

: No. Telp./ HP/ e-

. Dibuang per Hari :

yang berkaitan dengan

tan dengan pengelolaan

4
……...

……...

……...

……...

……...

ngan sungguh-sungguh
yang telah ditentukan,

dari usaha dan/atau

pejabat berwenang.
5
 :

kan hal-hal sebagaimana

kemudian hari ditemukan

sanksi sesuai ketentuan

n yang ditentukan dalam

na memenuhi salah satu

6