DOKUMEN TEKNIS
REKOMENDASI IJIN
KE AIR PERMUKAAN
PT………………………………………………….
(Jenis Kegiatan……………………………………)
Lokasi………………………………………………
TAHUN 2019
INFORMASI UMUM
1. DATA PEMOHON
a. Nama Badan Usaha :
dan/atau kegiatan
b. Bidang Usaha dan/atau :
Kegiatan
c. Nama Penanggung Jawab :
Usaha dan/atau Kegiatan
d. Jabatan :
e. Alamat Kantor :
f. Alamat Lokasi Usaha :
dan/atau kegiatan
Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel di
bawah :
TANGGAL
3. No. NAMA IZIN NOMOR PEMBERI IZIN
BERLAKU
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jumlah gelombang kerja (shift) per hari : ............ Jumlah tenaga kerja …………………………
shift orang
6 Penaatan/
inlet
7 Pembuangan
/Outfall
8 Pemantauan
9 Tata letak
saluran air
limbah
10 Pemantauan
kualitas Air
Volume
Sumber Air Penggunaan
No Diolah/ Tidak Ket
Bersih Air Bersih
(m³/minggu)
Volume
Proses
No Nama Intake Penggunaan air Ket
Produksi
baku (m³/minggu)
Volume air
No Nama Sumber Air Limbah limbah Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sumber limbah
No Saluran Deskripsi
pembuangan/ outfall Nama Proses/ Pengolahan Air
Kegiatan Debit rata – rata Limbah
. (m³/detik
IV
deskripsi sistem IPAL
2. Kapasitas IPAL
No Kapasitas IPAL Keterangan
Terpasang Sebenarnya
V
upaya yang dilakukan dalam melakukan
pengelolaan Air Limbah
1. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara meminimalisasi
air limbah
2. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara mengefisiensi
air
3. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara mengefisiensi
energi
4. Sebutkan dan jelaskan :
bagaimana cara
Saudara terhadap
sumber daya yang
dilakukan berkaitan
dengan pengelolaan air
limbah
VI
Penanganan kondisi darurat
Pencemaran Air
VII
prosedur operasional standar
tanggap darurat IPAL
VIII
KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Dalam rangka pengurusan rekomendasi penilaian persyatan teknis perizinan
Pembuangan Air limbah di Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Malang, dengan
ini saya menyatakan bahwa :
1. Semua dokumen yang disampaikan adalah asli
2. Data dan informasi yang kami sampaikan pada dokumen teknis persyaratan
untuk memperoleh rekomendasi penilaian persyatan teknis perizinan
Pembuangan Air limbah adalah benar dan akan menjadi tanggungjawab
kami;
3. Tidak memberi sesuatu/ biaya selain yang ditentukan dalam ketentuan
perundang- undangan yang berkaitan dengan pengurusan perizinan.
Malang, 2019
Yang membuat pernyataan
(Nama lengkap)