Lampiran 8.

Formulir Standar Teknis PBMAL Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke Tanah

KOP PERUSAHAAN
Address perusahaan· Phone perusahaan
Email Perusahaan

DATA PEMOHON

Nama Perusahaan : ………………………………………………...........

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………………………...........
NIB : ………………………………………………...........
KBLI : ………………………………………………...........
Nomor Regristrasi : ………………………………………………...........)Diisi oleh tim PBMAL DLH
Tanggal Registrasi : ………………………………………………...........)Diisi oleh tim PBMAL DLH
Layanan : Pembuangan/Pemanfaatan Air Limbah *)sesuaikan dengan permohonan
Sub Layanan : Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke tanag*)isilah sesuai dengan
permohonan

Jenis Dokumen Permohonan : Standar Teknis

Jenis IPAL
Permohonan
Nama dan Jabatan Pemohon
Nama dan Jabatan Penanggungjawab
Nomor Telpon Pemohon
Alamat Usaha dan/atau Kegiatan
: Limbah Industri / Domestik / Campuran *)Coret yang tidak iperlukan
: Baru / Perubahan *)Coret yang tidak diperlukan
: ………………………………………………...........
: ………………………………………………...........
: ………………………………………………...........
: ………………………………………………...........

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum diatas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila
keterangan yang tertulis tidak benar.

.................,..............................

Materai

Tanda Tangan
Nama Lengkap
Jabatan

(dicap perusahaan)
 STANDAR TEKNIS
PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH (PBMAL)

I. STANDAR TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH

1) Deskripsi Kegiatan
a) Jenis dan Kapasitas Usaha dan/atau Kegiatan
Kapasitas Produksi
No. Nama Produk Jenis Produk Nama Dagang
Jumlah Satuan

TOTAL
Proses produksi: batch/kontinyu/keduanya (jelaskan)

b) Jenis dan Jumlah Bahan Baku dan/atau Bahan Penolong yang digunakan

Kapasitas Cara
No. Bahan Baku Bentuk Fisik Sifat Bahan
(Vol/satuan waktu) Penyimpanan

Kapasitas Cara
No. Bahan Penolong Bentuk Fisik Sifat Bahan
(Vol/satuan waktu) Penyimpanan

Catatan: Gunakan satuan internasional

c) Proses Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan termasuk kegiatan penunjang yang
berpotensi menghasilkan Air Limbah
1. Proses utama dan diagram alir prosesnya
Tambahkan sumber / timbulan air limbah yang dihasilkan pada diagram alir.
…

2. Proses penunjang (seperti boiler, pengolahan air baku / water treatment, colling tower dan
lain-lain disesuaikan kebutuhan) beserta diagram alir proses.
Tambahkan sumber / timbulan air limbah yang dihasilkan pada diagram alir.
…

3. Jumlah Tenaga Kerja dan Waktu Operasi

Jumlah gelombang kerja (shift) .............shift Jumlah tenaga kerja ..................orang
Jumlah Jam Kerja Produksi
Jam / hari Hari/bulan Bulan/tahun Hari/tahun

4. Sumber Air Limbah

Sumber Volume Air Limbah yang Dihasilkan (m3)
Keterangan
Air Limbah Hari Minggu Bulan
a. Proses produksi
b. Sanitasi alat produksi
c. Pencucian bahan baku
d. Utilitas
- Blowdown boiler
- Reject RO
- Water treatment plant
- Lainnya
 e. Domestik
f. Lainnya
- ..........................
- ..........................
TOTAL
5. Karakteristik air limbah
Karakteristik air limbah dapat diketahui dari bahan baku dan bahan penolong yang
digunakan dan dari pengujian inlet IPAL.
…

6. Neraca air
Gambarkan diagram alir neraca air secara balance (seimbang)
…

7. Fluktuasi atau kontinuitas produksi dan Air Limbah

…

8. Layout lokasi masing-masing unit proses/kerja

Lokasi masing-masing unit proses/kerja, terutama unit kerja yang menghasilkan air limbah
beserta drainasenya. lampirkan pada kajian teknis dokumen ini dan beri nama lampiran
“Lampiran 1”.
…

9. Layout instalasi pengolahan air limbah, saluran Air Limbah serta lokasi pembuangan Air
Limbah (outfall).
lampirkan pada kajian teknis dokumen ini dan beri nama lampiran “Lampiran 2”
…

d) Efisiensi Pengggunaan Air

Jelaskan efisiensi penggunaan Air dengan adanya pemanfaatan Air Limbah
…

2) Baku Mutu Air Limbah

…
Cantumkan baku mutu yang digunakan

3) Rencana Pengelolaan Lingkungan

a) Kapasitas Intalasi pengolahan Air Limbah
Kapasitas ditentukan berdasarkan debit dan mutu Air Limbah yang akan diolah (inlet) untuk
mendapatkan target Baku Mutu Air Limbah.
Kapasitas maksmial IPAL …… m3/hari

b) Kriteria design setiap unit proses

Uraikan kriteria design pada setiap unit proses dan unit operasi yang digunakan. Contoh
terdapat pada Lampiran II Permen LHK No. 5 Tahun 2021 (halaman 118 s.d 120). Lampirkan
gambar teknis atau DED pada dokumen kajian ini dengan nama “Lampiran 5”.
…

c) Proses pengolahan air limbah

Deskripsikan mulai dari timbulan Air limbah sampai dengan pemenuhan Baku Mutu Air Limbah
yang ditetapkan sebelum digunakan untuk penyiraman dan penyucian. Cantumkan diagram alir
proses.
…

d) Pengelolaan lumpur dan/atau gas yang dihasilkan

Cantumkan diagram alir proses pengelolaan lumpur/gas, deskripsi dan gambar teknisnya atau
DED (bila ada). Lampirkan gambar teknis atau DED pada dokumen kajian ini dengan nama
“Lampiran 6”
…

e) Karakteristik Air Limbah yang akan dimanfaatkan

 Karakteristik air limbah secara umum serta unsur hara dan mineral yang terdapat dalam air
limbah yang dibutuhkan oleh tanaman.
…
f) Lahan yang dimanfaatkan
Jelaskan lokasi pemanfaatan yang menjelaskan luas seluruh lahan yang akan digunakan untuk
penyiraman atau pencucian.

g) Karakteristik, jenis dan usia tanam pohon (untuk penyiraman) /benda/barang/objek (pencucian)
yang akan dicuci
…

h) Metode pemanfaatan Air Limbah pada tanah

Jelaskan metode penyiraman atau pencucian yang direncanakan

…
i) Layout Pengolahan Air Limbah
Sertakan layout secara keseluruhan mulai dari penerimaan Air Limbah (timbulan air limbah),
pengolahan Air Limbah sampai dengan pemanfaatan Air Limbah.

j) Standar Operasional Prosedur Pemanfaatan Air limbah untuk penyiraman

SOP menyangkup tata cara jadwal rotasi pengaliran Air Limbah ke tanah, jadwal pembersihan
sisa endapan pada tanah yang diaplikasikan dan loog book pemantauan.

…
4) Rencana Pemantauan Lingkungan
a) Lokasi pengambilan contoh uji Air limbah (outlet)
Lokasi Pengambilan Contoh Uji Air
No Koordinat
Limbah
1. LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
2. LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
3. LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
b) Mutu air limbah yang di pantau
Mutu Air Limbah Uraian Satuan Keterangan

Metode -
pengambilan contoh
uji
Parameter yang diuji
c) Dosis, Debit dan Rotasi Penyiraman atau volume Air limbah yang digunakan untuk pencucian
Penyiraman
Dosis Debit Rotasi Penyiraman

Pencucian
Volume Satuan Keterangan Pencuian

Isilah tabel sesuai peruntukannya, digunakan untuk penyiraman, pencucian atau keduanya.
 d) Lokasi Sumur Pantau
Nama Titik
Lokasi Sumur Pantau Koordinat Sumur Pantau
Pemantauan
Hulu (Upstream) LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
Hilir (Downstream) LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
e) Mutu air tanah yang dipantau
Mutu Air Tanah Uraian Satuan Keterangan

Metode -
pengambilan contoh
uji
Parameter yang diuji
Kedalaman muka air
tanah
f) Frekuensi Pemantauan
Pemantauan Frekuensi Keterangan
Swapantau Air Limbah Dilakukan sendiri
Inlet Air Limbah Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi
Outlet Air Limbah Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi
Upstream Sumur Pantau Minimal 6 Bulan Sekali Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi
Downstream Sumur Pantau Minimal 6 Bulan Sekali Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi

Pemantauan lain (sesuaikan

dengan kajian yang telah
dilakukan)

5) Sistem Penanggulangan Keadaan Darurat Pengendalian Pencemaran Air

a) Uraikan unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan kondisi darurat
…
b) Uraikan rencana dan prosedur tanggap darurat
…
 6) Internalisasi Biaya Lingkungan
Jelaskan prosentase biaya rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan terutama
pengendalian pencemaran air terhadap investasi usaha dan/atau kegiatan. Biaya tersebut antara
lain: biaya pembangunan, pengoprasian, pemeliharaan, tanggap darurat, pengembangan teknologi
dan pengembangan sumberdaya manusia.
Total Nilai Investasi Rp.

Internalisasi Biaya
Persentase Nilai Investasi Keterangan
Lingkungan

Biaya Pembangunan Rp.

Pengoprasian Rp.

Pemeliharaan Rp.

Tanggap Darurat Rp.

Pengembangan Teknologi Rp.

Pengembangan Sumberdaya Rp.

Manusia

7) Periode Waktu Uji Coba

Jadwal pembangunan instalasi pengolahan air limbah dan periode waktu uji coba. Buatlah seperti
contoh di bawah ini (Item pelaksanaan dan periode waktu hanya sebagai contoh, sesuaikan
dengan rencana pembangunan sampai uji coba IPAL).

Periode Waktu Pelaksanaan (Tahun 2023)

Pelaksanaan
Juli Agustus September Oktober Keterangan
Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penggalian
Pembuatan
pondasi
Instalasi IPAL
Uji coba
Operasi

II. STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA

1) Struktur Organisasi

Tunjukan adanya unit kerja yang menangani pengendalian pencemaran air.

…

2) Sumberdaya Manusia
Bagian ini menguraikan persyaratan yang harus dipenuhi oleh Penanggung Jawab Usaha dan/atau
Kegiatan 1 (satu) tahun setelah diterbitkan SLO

Kompetensi Nama Jabatan

Penanggung jawab pengendalian
Pencemaran Air
Penanggung jawab operasional
pengolahan Air Limbah
Kompetensi lainnya sesuai
dengan kebutuhan
III. SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN

Sistem Manajemen Lingkungan (SML) disusun berdasarkan kompleksitas Usaha dan/atau Kegiatan.
Tata cara penyusunan Sistem Managemen Lingkungan terdapat pada Lampiran IV Permen LHK No. 05
Tahun 2021 (Halaman 176 s.d 178 ).

Beberapa Lampiran yang perlu dilampirkan. Urutkan berdasarkan nomor urut lampiran pada tabel
dibawah. Mohon untuk tidak mencantumkan lampiran yang tidak diperlukan.

No Lampiran Isi Lampiran

1. Layout lokasi masing-masing unit proses /kerja (Lay out plan)

2. Layout instalasi pengolahan air limbah, saluran Air Limbah serta lokasi pembuangan Air Limbah (outfall)
3. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Upstream 1x
4. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Downtream 1x
5. Gambar teknis/DED IPAL
6. Gambar teknis/DED Unit Pengelolaan Lumpur (bila ada)
7. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Inlet*
8. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Outlet**
9. Log book IPAL***
10. Manual atau SOP Operasional IPAL ****
11. SOP Tanggap darurat IPAL (yang telah disahkan) ****
Keterangan:
* - LHU 3 bulan terakhir (3 kali ulangan) bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
** - LHU 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki perizinan sebelumnya (Izin
IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan.
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
*** - Logbook 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki perizinan sebelumnya
(Izin IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan.
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
**** - Wajib untuk industri yang sudah beroperasi atau yang sudah memiliki IPAL
- Dilampirkan pada saat pengurusan SLO (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)