Lampiran 6.

Formulir Standar Teknis PBMAL

Jl. R. Tumenggung Suryo No. 92 Purwantoro Blimbing Kota Malang | Telp. (0341) 415469
Email : kliniksananmedika@gmail.com

DATA PEMOHON

Nama Perusahaan : PT. SANAN MAKMUR SEJAHTERA

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : KESEHATAN/KLINIK
NIB : 9120108592106
KBLI : a. PERDAGANGAN ECERAN BARANG FARMASI DI APOTIK
B. AKTIVITAS POLIKLINIK SWASTA
Nomor Regristrasi : ………………………………………………...........)Diisi oleh tim PBMAL DLH
Tanggal Registrasi : ………………………………………………...........)Diisi oleh tim PBMAL DLH
Layanan : Pembuangan/Pemanfaatan Air Limbah *)sesuaikan dengan permohonan
Sub Layanan : Pembuangan Air Limbah ke sungai/danau/saluran air limbah/kanal
*)isilah sesuai dengan permohonan
Jenis Dokumen Permohonan : Standar Teknis
Jenis IPAL : Limbah Industri / Domestik / Campuran *)Coret yang tidak iperlukan
Permohonan : Baru / Perubahan *)Coret yang tidak diperlukan
Nama dan Jabatan Pemohon : DEWANTI ERIN SASMI/KABAG. ADMINISTRASI
Nama dan Jabatan Penanggungjawab : HARI KURNIA/KOMISARIS
Nomor Telpon Pemohon : 0821 4067 77417
Alamat Usaha dan/atau Kegiatan : JL. R. TUMENGGUNG SURYO NO. 92 RT.03 RW. 14, KEL.
PURWANTORO, KEC. BLIMBING KOTA MALANG

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum diatas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila
keterangan yang tertulis tidak benar.

MALANG, 20 MARET 2023

Tanda Tangan
Nama Lengkap HARI KURNIA
Jabatan KOMISARIS
 STANDAR TEKNIS
PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH (PBMAL)

I. STANDAR TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU AIR LIMBAH

1) Deskripsi Kegiatan
a) Jenis dan Kapasitas Usaha
Kapasitas Produksi
No. Nama Produk Jenis Produk Nama Dagang
Jumlah Satuan
1. KLINIK SANAN LAYANAN KLINIK SANAN 10 TT
MEDIKA KESEHATAN MEDIKA

TOTAL
Proses produksi: batch/kontinyu/keduanya (jelaskan)

1. Spesialistik : Penyakit Dalam/Interna, Dermatologi dan Vinerologi, serta

Anak/Pediatrik
2. Non Spesialistik : Ante Natal Care (Imunisasi, KB, Persalinan dan
penyakit yang berhubungan dengan kandungan), Elektromedik
(General Check Up, ECG), UGD 24 Jam, Pelayanan Poliklinik (Rawat
Jalan yang melayani : Poliklinik Umum, Poliklinik Gigi, Poliklinik
Dokter Spesialis Eterna, Poliklinik Dokter Spesialis THT, Poliklinik
Gizi), Rawat Inap drngan 10 Tempat TIdur (Kelas VIP, I, II, III),
Pelayanan terpadu (Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dokter Gigi,
Laboratorium, Instalasi Farmasi), Rujukan karyawan mitra kerja
(perusahaan dan asuransi lain), Pelayananan dan pengobatan gigi,
Laboratorium Klinik 24 Jam, Instalasi Farmasi 24 Jam dan
Ambulance 24 Jam.

b) Jenis dan Jumlah Bahan Baku dan/atau Bahan Penolong yang digunakan

Kapasitas Cara
No. Bahan Baku Bentuk Fisik Sifat Bahan
(Vol/satuan waktu) Penyimpanan
1.

Kapasitas Cara
No. Bahan Penolong Bentuk Fisik Sifat Bahan
(Vol/satuan waktu) Penyimpanan

Catatan: Gunakan satuan internasional

c) Proses Usaha dan/atau Kegiatan yang direncanakan termasuk kegiatan penunjang yang
berpotensi menghasilkan Air Limbah
1. Proses utama dan diagram alir prosesnya
Tambahkan sumber / timbulan air limbah yang dihasilkan pada diagram alir.
2. Proses penunjang (seperti boiler, pengolahan air baku / water treatment, colling tower dan
lain-lain disesuaikan kebutuhan) beserta diagram alir proses.
Tambahkan sumber / timbulan air limbah yang dihasilkan pada diagram alir.
…

3. Jumlah Tenaga Kerja dan Waktu Operasi

Jumlah gelombang kerja (shift) 3 shift Jumlah tenaga kerja 28 orang
Jumlah Jam Kerja Produksi
Jam / hari Hari/bulan Bulan/tahun Hari/tahun
24 30 12 365

4. Sumber Air Limbah

Sumber Volume Air Limbah yang Dihasilkan (m3)
Keterangan
Air Limbah Hari Minggu Bulan
a. Proses produksi
b. Sanitasi alat produksi
c. Pencucian bahan baku
d. Utilitas
- Blowdown boiler
- Reject RO
- Water treatment plant
- Lainnya
e. Domestik
f. Lainnya
- ..........................
- ..........................
TOTAL
5. Karakteristik air limbah
 Karakteristik air limbah dapat diketahui dari bahan baku dan bahan penolong yang
digunakan dan dari pengujian inlet IPAL.
…

6. Neraca air
Gambarkan diagram alir neraca air secara balance (seimbang)
…

7. Fluktuasi atau kontinuitas produksi dan Air Limbah

…

8. Layout lokasi masing-masing unit proses/kerja

Lokasi masing-masing unit proses/kerja, terutama unit kerja yang menghasilkan air limbah
beserta drainasenya. lampirkan pada kajian teknis dokumen ini dan beri nama lampiran
“Lampiran 1”.
…

9. Layout instalasi pengolahan air limbah, saluran Air Limbah serta lokasi pembuangan Air
Limbah (outfall).
lampirkan pada kajian teknis dokumen ini dan beri nama lampiran “Lampiran 2”
…

2) Baku Mutu Air Limbah

…
Cantumkan baku mutu yang digunakan

3) Rencana Pengelolaan Lingkungan

a) Kapasitas intalasi pengolahan Air Limbah
Kapasitas ditentukan berdasarkan debit dan mutu Air Limbah yang akan diolah (inlet) untuk
mendapatkan target Baku Mutu Air Limbah.
Kapasitas maksmial IPAL …… m3/hari

b) Teknologi sistem pengolahan Air Limbah

Sesuaikan dengan pendekatan kelompok tercemar. Contoh terdapat pada Lampiran II Permen
LHK No. 5 Tahun 2021 (halaman 112 s.d 115). Susunlah seperti tabel di bawah ini.
No
Kelompok Pencemar Parameter Pilihan Teknologi
.
1. Organik terurai BOD Contoh: Oxidation ditch
(Biodegradable Organic)
2. Organik sulit terurai (Non COD
Biodegradable Organic)
3. Nutrien TN, TP, Amoniak, Nitrit,
Nitrat, Fosfat
4. Sedimen SV30/SV60
5. Padatan tersuspensi TSS, Turbiditas
6. Apungan (floatable material) MBAS, Minyak, Lemak
7. Logam berat (heavy metals) Raksa (Hg), Kadmium
(Cd) dan Krom (Cr) dll
8. Anorganik terlarut (Dissolved TDS, unsur anorganik,
Inorganic) seperti Kalsium (Ca),
Magnesium (Mg) dll
9. Asam basa Senyawa asam atau
basa seperti asam
sulfat (H2SO4),
kapur(CaO), soda kostik
 (NaOH), pH
10. Patogen Bakteri, virus dan
protozoa
11. Warna PtCo, ADMI Unit
12. Senyawa Toksik atau Inhibitor Senyawa spesifik
misalnya Sianida (CN),
pestisida, penol,
toulen, dll
c) Unit proses dan unit operasi
Uraikan unit proses dan unit operasi yang digunakan disertai dengan tipe teknologi yang
digunakan. Contoh terdapat pada Lampiran II Permen LHK No. 5 Tahun 2021 (halaman 115 s.d
117). Susunlah seperti tabel di bawah ini.
Unit Proses / Unit
No Parameter Desain Tipe Teknologi
Operasi
1. Screening Lebar bukaan (opening). Head Contoh: bar screen,
loss, Velocity rotary screen
2. Grease Trap / Oil Waktu tinggal, Velocity Contoh:
Removal Konvensional
(Bakskat)
3. Ekualisasi Waktu tinggal, Power Mixing Contoh: Mechanical
(Mechanical atau Pneumatic) mixing, tanpa mixing
4. Neralisasi Waktu tinggal, Power Mixing
5. Koagulasi Waktu tinggal, Power Mixing
6. Flokulasi Waktu tinggal, Power Mixing
7. Presipitasi Waktu tinggal, Bahan kimia
pembantu, Power Mixing
8. Sedimentasi Hydraulic Surface Loading (HSL),
Kedalaman, Perhitungan
Lumpur
9. Flotasi Hydraulic Surface Loading (HSL),
A/S Ratio, Perhitungan lumpur
10. Biologi Anaerob Organic Loading Rate,
Volumetric Loading Rate,
Pehitungan Gas Methan
11. Biologi Aerob Organic loading load, Volumetric
Loading Rate, Perhitungan
Lumpur

Khusus untuk sistem

tersuspensi: Ratio F/M,
kebutuhan oksigen, MLSS atau
MLVSS
12. Secondary Clarifier Tipe Teknologi, Hydraulic
Surface Loading (HSL),
Kedalaman, Perhitungan RAS,
Sludge Age
13. Filtrasi Kecepatan Filtrasi, Media Filter,
Jenis Membrane
14. Desinfeksi Dosis, Waktu Kontak, Residual
(Kloirinasi)
15. Sludge handlig Kadar Air
d) Kriteria design setiap unit proses
 Uraikan kriteria design pada setiap unit proses dan unit operasi yang digunakan. Contoh
terdapat pada Lampiran II Permen LHK No. 5 Tahun 2021 (halaman 118 s.d 120). Lampirkan
gambar teknis atau DED pada dokumen kajian ini dengan nama “Lampiran 5”.
…

e) Alur proses dan layout instalasi pengolahan Air Limbah

Cantumkan diagram alir proses, deskripsi dan layout IPAL dari proses pretreatment sampai
dengan pengolahan akhir air limbah.
…

f) Pengelolaan lumpur dan/atau gas yang dihasilkan

Cantumkan diagram alir proses pengelolaan lumpur/gas, deskripsi dan gambar teknisnya atau
DED (bila ada). Lampirkan gambar teknis atau DED pada dokumen kajian ini dengan nama
“Lampiran 6”
…

4) Rencana Pemantauan Lingkungan

a) Titik penaatan (outlet)
Nama Titik Penaatan Lokasi Titik Penaatan Koordinat Titik Penaatan
Outlet Air Limbah IPAL Klinik Sanan Medika LS : -7o 95’ 99”
Kilnik Sanan Medika BT: 112o 64’ 28”
LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
b) Titik pembuangan air limbah (outfall)
Nama Titik
Lokasi Titik Pembuangan Koordinat Titik Pembuangan
Pembuangan
LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
c) Titik pemantauan badan air permukaan
Minimal ada Upstream dan Downstream
Nama Titik
Lokasi Titik Pemantauan Koordinat Titik Pemantauan
Pemantauan
Hulu (Upstream) LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
Hilir (Downstream) LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
LS …..o…..’…..”
BT …..o…..’…..”
d) Mutu air limbah yang di pantau
Mutu Air Limbah Uraian Satuan Keterangan

Metode -
pengambilan contoh
uji
 Parameter yang diuji
Debit maksimal m3/hari
Beban pencemar air Kg/hari
maksimal
e) Mutu air pada Badan Air permukaan yang dipantau
Mutu Air Limbah Uraian Satuan Keterangan

Metode -
pengambilan contoh
uji
Parameter yang diuji
Baku mutu yang -
diacu
f) Frekuensi Pemantauan
Pemantauan Frekuensi Keterangan
Swapantau Air Limbah Dilakukan sendiri
Inlet Air Limbah Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi
Outlet Air Limbah Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi
Upstream Badan Air Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi
Downstream Badan Air Menggunakan
Laboratorium
terakreditasi
Pemantauan lain (sesuaikan
dengan kajian yang telah
dilakukan)

5) Sistem Penanggulangan Keadaan Darurat Pengendalian Pencemaran Air

a) Uraikan unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan kondisi darurat
…
b) Uraikan rencana dan prosedur tanggap darurat
…

6) Internalisasi Biaya Lingkungan

Jelaskan prosentase biaya rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan terutama
pengendalian pencemaran air terhadap investasi usaha dan/atau kegiatan. Biaya tersebut antara
lain: biaya pembangunan, pengoprasian, pemeliharaan, tanggap darurat, pengembangan teknologi
dan pengembangan sumberdaya manusia.
Total Nilai Investasi Rp.

Internalisasi Biaya
Persentase Nilai Investasi Keterangan
Lingkungan

Biaya Pembangunan Rp.

Pengoprasian Rp.
 Pemeliharaan Rp.

Tanggap Darurat Rp.

Pengembangan Teknologi Rp.

Pengembangan Sumberdaya Rp.

Manusia

7) Periode Waktu Uji Coba

Jadwal pembangunan instalasi pengolahan air limbah dan periode waktu uji coba. Buatlah seperti
contoh di bawah ini (Item pelaksanaan dan periode waktu hanya sebagai contoh, sesuaikan
dengan rencana pembangunan sampai uji coba IPAL).

Periode Waktu Pelaksanaan (Tahun 2023)

Pelaksanaan
Juli Agustus September Oktober Keterangan
Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penggalian
Pembuatan
pondasi
Instalasi IPAL
Uji coba
Operasi

II. STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA

1) Struktur Organisasi

Tunjukan adanya unit kerja yang menangani pengendalian pencemaran air.

…

2) Sumberdaya Manusia
Bagian ini menguraikan persyaratan yang harus dipenuhi oleh Penanggung Jawab Usaha dan/atau
Kegiatan 1 (satu) tahun setelah diterbitkan SLO

Kompetensi Nama Jabatan

Penanggung jawab pengendalian
Pencemaran Air
Penanggung jawab operasional
pengolahan Air Limbah
Kompetensi lainnya sesuai
dengan kebutuhan

III. SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN

Sistem Manajemen Lingkungan (SML) disusun berdasarkan kompleksitas Usaha dan/atau Kegiatan.
Tata cara penyusunan Sistem Managemen Lingkungan terdapat pada Lampiran IV Permen LHK No. 05
Tahun 2021 (Halaman 176 s.d 178 ).

Beberapa Lampiran yang perlu dilampirkan. Urutkan berdasarkan nomor urut lampiran pada tabel
dibawah. Mohon untuk tidak mencantumkan lampiran yang tidak diperlukan.

No Lampiran Isi Lampiran

1. Layout lokasi masing-masing unit proses /kerja (Lay out plan)

2. Layout instalasi pengolahan air limbah, saluran Air Limbah serta lokasi pembuangan Air Limbah (outfall)
 3. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Upstream 1x
4. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Downtream 1x
5. Gambar teknis/DED IPAL
6. Gambar teknis/DED Unit Pengelolaan Lumpur (bila ada)
7. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Inlet*
8. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Outlet**
9. Log book IPAL***
10. Manual atau SOP Operasional IPAL ****
11. SOP Tanggap darurat IPAL (yang telah disahkan) ****
Keterangan:
* - LHU 3 bulan terakhir (3 kali ulangan) bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
** - LHU 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki perizinan sebelumnya (Izin
IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan.
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
*** - Logbook 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki perizinan sebelumnya
(Izin IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan.
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
**** - Wajib untuk industri yang sudah beroperasi atau yang sudah memiliki IPAL
- Dilampirkan pada saat pengurusan SLO (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
Lampiran 7. Berita Acara pemeriksaan Teknis (Standar Teknis)

FORMULIR PEMERIKSAAN

PERMOHONAN PERSETUJUAN TEKNIS (Standar Teknis)

Nama Perusahaan :
NIB :
KBLI :
Nomor Registrasi :
Tanggal Registrasi :
Layanan : Pembuangan Air Limbah ke Badan Air Permukaan
Sub Layanan : Pembuangan Air Limbah ke sungai/danau/saluran air limbah/kanal *) Coret yang
tidak diperlukan

Jenis IPAL : Limbah Industri / Domestik / Campuran *)Coret yang tidak diperlukan
Permohonan : Baru / Perubahan *)Coret yang tidak diperlukan

Validasi
No Persyaratan Standar Teknis Data Keterangan
Ada Tidak
I. STANDAR TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU
AIR LIMBAH
1. Deskripsi Kegiatan
a. Jenis dan Kapasitas Usaha
b. Jenis dan Jumlah Bahan Baku dan/atau
Bahan Penolong yang digunakan
c. Proses Usaha dan/atau Kegiatan yang
direncanakan termasuk kegiatan penunjang
yang berpotensi menghasilkan Air Limbah
1. Proses utama dan diagram alir
prosesnya
2. Proses penunjang (seperti boiler,
pengolahan air baku / water
treatment, colling tower dan lain-lain
disesuaikan kebutuhan) beserta
diagram alir proses.
3. Jumlah Tenaga Kerja dan Waktu
Operasi
4. Sumber Air Limbah
5. Karakteristik air limbah
6. Neraca air
7. Fluktuasi atau kontinuitas produksi
dan Air Limbah
8. Layout lokasi masing-masing unit
proses/kerja
9. Layout instalasi pengolahan air
limbah, saluran Air Limbah serta
lokasi pembuangan Air Limbah
(outfall).
2. Baku Mutu Air Limbah
3. Rencana Pengelolaan Lingkungan
a. Kapasitas intalasi pengolahan Air Limbah
b. Teknologi sistem pengolahan Air Limbah
c. Unit proses dan unit operasi
d. Kriteria design setiap unit proses
Alur proses dan layout instalasi pengolahan
e.
Air Limbah
Pengelolaan lumpur dan/atau gas yang
f.
dihasilkan
4. Rencana Pemantauan Lingkungan
 a. Titik penaatan (outlet)
b. Titik pembuangan air limbah (outfall)
c. Titik pemantauan badan air permukaan
d. Mutu air limbah
Mutu air pada Badan Air permukaan yang
e.
dipantau
f. Frekuensi Pemantauan
Sistem Penanggulangan Keadaan Darurat
5.
Pengendalian Pencemaran Air
Uraikan unit yang bertanggung jawab
a.
terhadap penanganan kondisi darurat
Uraikan rencana dan prosedur tanggap
b.
darurat
6. Internalisasi Biaya Lingkungan
7. Periode Waktu Uji Coba
II. STANDAR KOMPETENSI SUMBER DAYA
MANUSIA
1. Struktur Organisasi
2. Sumberdaya Manusia
III. SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN

DAFTAR LAMPIRAN
Validasi
No Lampiran Isi Lampiran
Ada Tidak
1. Layout lokasi masing-masing unit proses /kerja (Lay out plan)
Layout instalasi pengolahan air limbah, saluran Air Limbah serta lokasi pembuangan
2.
Air Limbah (outfall)
3. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Upstream 1x
4. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Downtream 1x
5. Gambar teknis/DED IPAL
6. Gambar teknis/DED Unit Pengelolaan Lumpur (bila ada)
7. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Inlet*
8. LHU (Laporan Hasil Uji Laboratorium) Outlet**
9. Log book IPAL***
10. Manual atau SOP Operasional IPAL ****
11. SOP Tanggap darurat IPAL (yang telah disahkan) ****
Keterangan:
* - LHU 3 bulan terakhir (3 kali ulangan) bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL - -
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan
baru)
** - LHU 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki - -
perizinan sebelumnya (Izin IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan.
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan
baru)
*** - Logbook 3 bulan terakhir bagi pelaku usaha yang telah memiliki IPAL namun belum pernah memiliki - -
perizinan sebelumnya (Izin IPAL) atau sudah tidak berlaku (expired) karena adanya perubahan.
- Tidak perlu melampirkan bagi pelaku usaha yang belum memiliki IPAL (untuk plant/pabrik/kegiatan
baru)
**** - Wajib untuk industri yang sudah beroperasi atau yang sudah memiliki IPAL - -
- Dilampirkan pada saat pengurusan SLO (untuk plant/pabrik/kegiatan baru)
 VALIDASI DATA Tanggal Bulan Tahun
Selesai Berita Acara Pemeriksaan
Batas Pemenuhan Berita Acara Pemeriksaan *) apabila dinyatakan tidak lengkap

Pemeriksa

( )