Form PermohonanRekomendasi Pembuangan Limbah Cair

Diisi Oleh Pemohon

KOP SURAT PERUSAHAAN

Purwakarta, ………………………………..

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Bupati Purwakarta
Perihal : Permohonan Baru/Daftar c.q. Kepala DPMPTSPKab. Purwakarta
Ulang*)Rekomendasi Izin di –
Pembuangan Limbah Cair PURWAKARTA
(IPLC)

Dengan ini kami mengajukan permohonan baru/daftar ulang *)untuk mendapatkan

IzinPembuangan Limbah Cair (IPLC), dengan data sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PERMOHONAN

1. Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa :
b. Jabatan :
c. Alamat :Jl.Raya Sadang-Subang, Kp.Paldalapan
RT.005/RW002, Cijaya Campaka,
Purwakarta
d. Nomor telepon/telex : 0264-
2. Perusahaan
a. Nama Industri :PT.TONG WEI INDONESIA
b. Alamat : Jl.Raya Sadang-Subang, Kp.Paldalapan
RT.005/RW002, Cijaya Campaka,
Purwakarta
c. Nomor telepon/telex :
d. Bidang Usaha : Pakan Ternak
e. Akte Pendirian : .....
f. Nomor Persetujuan
Prinsip : .....
g. NPWP :74.103.655.2-409.001
h. Izin-izin yang telah
diperoleh (Izin lokasi, IMB,
HO, dan AMDAL/UKL-UPL : 1. …..
2. .....
3. .....

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI

1. Luas : .....
2. Letak : ......
a. Kelurahan/Desa : Cijaya
b. Kecamatan : Campaka
c. Kabupaten/Kota : Purwakarta
d. Provinsi : Jawa Barat

III. KETERANGAN PENGELOLAAN DAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Jenis/karakteristik air limbah
yang dikelola dan dibuang : Cair
2. Jumlah/volume air limbah
yang dikelola dan dibuang : 15m3/hari
3. Jumlah titik pembuangan
air limbah (outlet) : 1 (Satu)
4. Koordinat lokasi titik pembuangan

Halaman 1
Form PermohonanRekomendasi Pembuangan Limbah Cair
Diisi Oleh Pemohon

air limbah (koordinat GPS) : LS : .....°.....’.....”

BT : .....°.....’.....”

5. Sumber/badan air penerima : Sungai/Saluran*)Saluran

6. Fasilitas pengelolaan dan

pencegahan pencemaran air limbah :Bak Water Treatment
7. Perlengkapan sistem dan alat
tanggap darurat :
8. Uraian singkat proses produksi
dan sumber air limbah :Air limbah sisa pembuangan dari
dapur,mess dan pabrik dialirkan ke bak treatment dan melalui
pengolahannya hingga menjadi air bersih dan dipakai kembali untuk
kegiatan produksi dan sisa nya di alirkan ke dalam saluran.

IV. DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN PEMOHON

1. Surat Pernyataan yang ditandatangani penanggung jawab kegiatan

dan cap perusahaan diatas materai cukup;
2. Akta Pendirian Perusahaan;
3. Izin Usaha (SIUP);
4. Izin Lokasi/Peruntukan Lahan;
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
6. Izin Undang-Undang Gangguan (HO);
7. Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) (bagi permohonan daftar ulang)
8. Persetujuan AMDAL/UKL-UPL;
9. Peta/Lay Out Lokasi Tempat Kegiatan Pengelolaan Air Limbah;
10. Uraian (Flow Chart/Diagram)Tentang Bahan Baku Produksi Dan
Proses Kegiatan Produksi;
11. Uraian (Flow Chart/Diagram)Tentang Spesifikasi Alat Pengolah
Limbah Cair (fasilitas, kapasitas, waktu tinggal, dll.);
12. Uraian (Flow Chart/Diagram)Tentang Jumlah/Volume Dan
Karakteristik Air Limbah (dilengkapi dengan Neraca Penggunaan
Air);
13. Pencatatan Harian Debit Air Limbah yang ditandatangani
penanggung jawab kegiatan dan cap perusahaan;
14. Hasil Pengujian Air Limbah dan Perhitungan Beban Pencemaran
selama 3 (tiga) bulan terakhir dari Laboratorium
rujukan/terakreditasi;
15. Pencatatan Pemakaian Bahan Kimia pada proses pengolahan air
limbah yang ditandatangani penanggung jawab kegiatan dan cap
perusahaan;
16. Standard Operating Procedure (SOP)Operasional dan Tanggap
Darurat penanggulangan kejadian tidak normal/pencemaran
lingkungan akibat pembuangan air limbah.

Purwakarta,........................................

PT.TONG WEI INDONESIA

Tanda tangan & cap perusahaan

(Nama )
Direktur

Halaman 2
Form PermohonanRekomendasi Pembuangan Limbah Cair
Diisi Oleh Pemohon

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat : Jl.Raya Sadang-Subang,
Kp.PaldalapanRT.005/RW002, Cijaya Campaka,
Purwakarta

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan:

Nama : PT.TONG WEI INDONESIA

Perusahaan
Alamat : Jl.Raya Sadang-Subang, Kp.Paldalapan
RT.005/RW002, Cijaya Campaka, Purwakarta

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya:

1. Sanggup untuk menaati seluruh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

yang berkaitan dengan bidang usaha yang saya jalankan;
2. Sanggup untuk melakukan pengolahan air limbah yang dihasilkan dan memenuhi
baku mutu yang dipersyaratkan sebelum dibuang ke badan air penerima;
3. Sanggup untuk melakukan swapantau terhadap kualitas limbah cair yang telah
dikelola setiap 1 (satu) bulan sekali ke laboratorium yang terakreditasi atau
laboratorium rujukan, serta melaporkan Hasil Uji Air Limbah dan Perhitungan Beban
Pencemaran ke Bupati Purwakarta melalui Kepala Badan Lingkungan Hidup Kab.
Purwakarta;
4. Sanggup untuk memasang alat ukur aliran air(Flow Meter) pada outlet WWTP/IPAL
dan mencatat debit harian limbah cair yang dibuang sesuai dengan alat ukur yang
dipasang;
5. Sanggup membangun Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) untuk lumpur(sludge) yang dihasilkan dari proses
pengolahan air limbah di WWTP/IPAL;

Halaman 3
Form PermohonanRekomendasi Pembuangan Limbah Cair
Diisi Oleh Pemohon

6. Sanggup untuk mentaati dan tidak melebihi Baku Mutu Air Limbah yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan untuk hasil pengujian air
limbah yang dihasilkan;
7. Sanggup untuk mentaati perencanaan pengelolaan air limbah sesuai dengan
Standard Operational Procedure (SOP) WWTP/IPAL yang dimiliki perusahaan
(termasuk didalamnya tata cara pengoperasian dan tata cara penanggulangan
darurat);
8. Sanggup melakukan upaya penanggulangan darurat dan/atau menghentikan
pembuangan air limbah ke sumber/badan air penerima dan/atau menghentikan
kegiatan produksi apabila ketentuan-ketentuan di atas tidak terpenuhi dan/atau
terjadi dugaan pencemaran lingkungan akibat kegiatan pembuangan air limbah;
9. Sanggup untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku apabila butir-butir yang terdapat di dalam surat
pernyataan ini tidak terpenuhi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani,
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Purwakarta, 16 Juli 2018

Yang membuat pernyataan,

PT.TONG WEI INDONESIA

Materai Rp.6.000,-
Tanda tangan & cap perusahaan

(Nama Jelas)
Direktur

Halaman 4