FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPAL)

Nomor : /RSU-FMN/XII/2019
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Izin Pembuangan Yth. Ka. DPM & PTSP
Limbah Cair Jl. Balaikota No. 2
Makassar

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tanda dibawah ini :
1. Nama Penanggung Jawab : dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK
2. Nama Perusahaan : RSU Fajar Medika Nusantara
3. Bidang Usaha : Jasa Rumah Sakit
4. Jenis Kegiatan : Jasa Pelayanan Perumahsakitan
5. Alamat Kantor
a. Jalan : Jl. Laccukang No. 25 Makassar
b. RT/RW : C/II
c. Kelurahan : Malimongan Baru
d. Kecamatan : Bontoala
e. Kotamadya : Makassar
f. Kode Pos : 90512
g. No. Telp/Fax/Email : 082 332 256 225 / rsufmn@gmail.com
6. Alamat Kegiatan
a. Jalan : Jl. Laccukang No. 25 Makassar
b. RT/RW : C/II
c. Kelurahan : Malimongan Baru
d. Kecamatan : Bontoala
e. Kotamadya : Makassar
f. Kode Pos : 90512
g. No. Telp/Fax/Email : 082 332 256 225 / rsufmn@gmail.com

Bersama ini mengajukan Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair untuk Kegiatan :
□ Telah Beroperasi
□ Akan Beroperasi

Dengan kelengkapan terlampir 3 (tiga) set berupa :

□ Formulir isian
□ Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan sampel
□ Neraca air aktual dan desain
□ Gb. Desain teknis IPAL dengan dimensi
□ Design perhitungan IPAL
□ SOP IPAL
□ Flow Diagram IPAL
□ SOP Penanganan Kondisi Darurat
□ Diagram Alir Proses Produksi
□ Data swapantau pH dan Debit
□ Lulus baku mutu uji lab yang terakreditasi
□ Fotocopy akte perusahaan
□ Fotocopy IMB
□ Fotocopy RKL/RPL atau UKL/UPL atau SPPL
□ Fotocopy SIPA disesuaikan (jika menggunakan air tanah)
□ Fotocopy rekening PAM / air tanah 1 tahun terakhir
□ Rekapitulasi pemakaian Air PAM/ Air tanah selama 1 tahun
□ Surat pernyataan kesanggupan untuk menaati persyaratan yang berlaku
□ Pakta integritas

Makassar,18 Desember 2019

RSU Fajar Medika Nusantara
Direktur

(dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK)

 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK

Pekerjaan/jabatan : Direktur RSU Fajar Medika Nusantara
Alamat : Jl. Anggrek Raya Nomor 8 Makassar

Nama Perusahaan : RSU Fajar Medika Nusantara

Alamat Perusahaan : Jl. Laccukang No. 25 Makassar

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat
dan domisili Jl. Laccukang nomor 25 Makassar, perusahaan RSU Fajar Medika Nusantara yang
telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap menaati segala ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi
dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya ditemukan adanya
BYPASS atau saluran langsung ke drainase tidak melalui IPAL, maka kami menyatakan
bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau
konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Makassar, 18 Desember 2019

RSU Fajar Medika Nusantara
Direktur

(dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK)

Lampiran V
Formulir Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair untuk Usaha dan/atau Kegiatan Non
Industri

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC)

UNTUK USAHA/KEGIATAN NON INDUSTRI

NAMA USAHA / KEGIATAN

RSU FAJAR MEDIKA NUSANTARA

JENIS KEGIATAN / USAHA

Hotel Bengkel

Rumah Sakit Lainnya, ……………….

Laboratorium

JENIS PERMOHONAN *)

BARU PERPANJANGAN

*) Beri tanda (X) pada pilihan

I. INFORMASI UMUM
1. Lokasi Kegiatan / Usaha
a. Jalan : Jl. Laccukang No. 25 Makassar
b. Kelurahan : Malimongan Baru
c. Kecamatan : Bontoala
d. Kota : Makassar
e. Propinsi : Sulawesi Selatan
f. Kode pos : 90512
g. Telepon : 082 332 256 225
h. Faximili :-
2. Penanggung jawab usaha dan /atau kegiatan
a. General Manager : dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK
b. Manajer Lingkungan
Nama :
Telepon / HP :
3. Lokasi kantor pusat (jika berbeda lokasi kegiatan / usaha)
a. Jalan : Jl. Urip Sumohardjo No. 20 Makassar
b. Desa/Kelurahan : Makassar
c. Kecamatan : Panakkukang
d. Kabupaten/Kota : Makassar
e. Propinsi : Sulawesi Selatan
f. Kode Pos : 90234
g. Telepon : 0411 438 438
h. Faximili :-
 II. INFORMASI PERIZINAN *)
Sebutkan nomor dan instansi pemberi izin-izin berikut ini :
PEMBERI TANGGAL
No NAMA IZIN NOMOR
IZIN BERLAKU
1 Izin Usaha (SIUP)
2 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 503/0174/IMB-
B/06/BPTPM
3 Izin Undang-Undang Gangguan
(HO)
4 Izin Lokasi 660.2/159/Kep/BLHD/III/2
013
5 Izin Pengambilan Air (SIPA)
6 Izin Pembuang Air Limbah (Jika
- - -
perpanjangan)
7 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-
UPL)
*) Semua Izin-izin tersebut di atas wajib dilampirkan

III. INFORMASI PRODUKSI

1. Tahun Mulai operasi : 2014
2. Kapasitas Produksi Terpasang (Kapasitas sesuai dokumen lingkungan)
Kapasitas
No. Nama Barang
Jumlah Santuan

3. Kapasitas Produksi Senyatanya (Kapasitas Riil di lapangan)

4. Waktu kegiatan / usaha
a. Jumlah gelombang kerja (shift) per hari : 3 shift
b. Jumlah jam kerja produksi
1) 24 jam/hari
2) 30 hari/bulan
3) 12 bulan/tahun
4) 365 hari/tahun
5. Kegiatan-kegiatan lainnya (Jika ada) : -

IV. DATA AIR BAKU

1. Sumber air baku
Nama Kapasitas Pengambilan
No. Koordinat Keterangan
Sumber (m3/bulan)
1. Air tanah - - -
2. Air PDAM
3.
 2. Penggunaan Air
Air yang direcycle
Fasilitas Penggunaan air (m3/bulan)
(m3/bulan)
a. Domestik
b. Utilitas
-
-
c. Lainnya
-
-
TOTAL
V. DATA AIR LIMBAH
1. Sumber Air Limbah
Air yang direcycle
Fasilitas Penggunaan air (m3/bulan)
(m3/bulan)
a. Domestik
b. Utilitas
-
-
c. Lainnya
-
-
TOTAL

2. Karakteristik Air Limbah

No. Parameter Satuan Minimum Maksimum Rata-rata

*) sesuaikan dengan parameter usaha/kegiatan Saudara

3. Sistem Pengelolaan Air Limbah

a. Apakah ada instalasi pengolahan limbah (IPAL)?
Ada

Belum Sempurna

Sedang dibangun

Sempurna

Tidak ada

b. Jika ada atau sedang dibangun instalasi pengolahan limbah, sebutkan kapasitas
pengolahannya ……………………………… m3/hari.
*) Lampirkan lay-out perpipaan dan diagram alir proses instalasi pengolahan air
limbah
 c. Apakah ada limbah padat yang dihasilkan?
*) beri tanda (X) pada pilihan
Tidak

Ya, jumlah ……………………………….. ton/hari

4. Titik Pembuangan
a. Lokasi titik pembuangan air limbah
No. Titik Lintang Bujur Kedalaman Sumber
Pembuangan Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Air
Penerima

b. Apakah aliran buangan air limbah kontinyu dan regular?

Tidak

Ya
c. Tipe saluran pembuangan air limbah :
Pipa

Saluran Terbuka
d. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur
debit?
Tidak

Ya
e. Rata-rata volume air limbah yang dibuang
Sumber Limbah
Saluran Pembuangan
Debit rata-
(Outfall) Nama Proses / kegiatan
rata (m3/hari)

f. Apakah perusahaan saudara pernah menganalisa air limbah?

Tidak

Ya, ……………………………………………………………………..*)
*) Lampirkan hasil analisa kualitas air limbah 3 bulan terakhir dan sebutkan nama
laboratorium yang digunakan

VI. LAMPIRAN
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Diagram alir Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dan Lay-Out perpipaan dari
sumber limbah menuju Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
2. Surat Pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang
berlaku
3. Surat pernyataan tidak sedang menggunakan incenerator (bagi usaha/kegiatan Rumah
Sakit)
4. Surat pernyataan kesediaan melengkapai persyaratan administrasi dan teknis
5. Surat rekomendasi kelayakan teknis pembuangan limbah cair dari Dinas Lingkungan
Hidup Kota Makassar
VII. PERNYATAAN PEMOHON / PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan
tertulis sebagaimana tercantum diatas adalah BENAR dan kami sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila keterangan ini tidak sesuai sebagaimana
mestinya.

Makassar, 18 Desember 2019

Hormat Kami,

dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK

Direktur RSU Fajar Medika Nusantara
Lampiran VII
Surat Pernyataan Pengelolaan Air Limbah

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Nomor: /RSU-FMN/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK
Jabatan : Direktur RSU Fajar Medika Nusantara
Alamat : Jl. Laccukang No. 25 Makassar
Dengan ini menyatakan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang
berlaku, antara lain :
1. Melakukan pengelolaan air limbah sehingga mutu air limbah yang dibuang kelingkungan
tidak melampaui baku mutu air limbah yang telah ditetapkan
2. Melakukan pemantauan kualitas air limbah paling sedikit 1 (satu) kali setiap bulannya sesuai
dengan parameter yang telah ditetapkan dalam izin pembuangan limbah cair
3. Menyampaikan laporan tentang hasil pemantauan kadar parameter air limbah sekurang-
kurangnya 3 bulan sekali ke dinal lingkungan hidup kota makassar yang meliputi :
a. Catatan air limbah domestik yang diproses harian;
b. Catatan debit dan pH harian air limbah domestik;
c. Hasil analisa laboratorium terhadap air limbah domestik yang dilakukan paling sedikit 1
(satu) kali dalam 1 (satu) bulan.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian syarat penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar,
Pada tanggal : 18 Desember 2019
RSU Fajar Medika Nusantara
Direktur

(dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK)

Lampiran IX
Surat Pernyataan Kesediaan Melengkapi Persyaratan Administrasi dan Teknis

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS
Nomor: /RSU-FMN/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK
Jabatan : Direktur RSU Fajar Medika Nusantara
Alamat : Jl. Laccukang No. 25 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa benar sedang melakukan pengurusan Izin Ppembuangan Limbah
Cair (IPLC) pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Makassar
untuk kegiatan Rumah Sakit Umum Fajar Medika Nusantara dengan Alamat Jl. Laccukang No.
25 Makassar dan bersedia melengkapi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis yang
dsipersyaratkan.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian syarat penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar,
Pada tanggal : 18 Desember 2019
RSU Fajar Medika Nusantara
Direktur

(dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK)

Lampiran II
Daftar Kelengkapan Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair

DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

SYARAT ADMINISTRASI

Formulir Izin Pembuangan Limbah Cair

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon dan atau yang diberi kuasa

Fotokopi Akta Pendirian Usaha yang disahkan oleh pejabat berwenang bagi yang berbadan
hukum

Fotokopi Izin Usaha (SIUP)

Fotokopi Izin Gangguan (HO)

Fotokopi izin Lingkungan yang dimiliki (AMDAL/UKL-UPL)

Fotokopi Izin Pembuangan Limbah Cair Lama (untuk permohonan perpanjangan izin)

Fotokopi SIPA/Surat Izin Pengambilan Air Tanah (Jika menggunakan air tanah)

Diagram alir instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dan lay out perpipaan dari sumber
limbah menuju Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang berlaku

Surat pernyataan tidak sedang menggunakan incenerator (bagi usaha/kegiatan rumah sakit)

Surat pernyataan kesediaan melengkapi persyaratan administrasi dan teknis

Surat rekomendasi kelayakan teknis pembuangan limbah cair dari Dinas Lingkungan
Hidup Kota Makassar

SYARAT TEKNIS

Memasang flowmeter dan titik koordinat pada outlet air limbah

Melakukan pencatatan pH, debit, suhu harian limbah cair yang dihasilkan

Hasil analisa atau uji laboratorium kualitas air limbah yang tidak melebihi baku mutu
selama 3 (tiga) bulan berturut-turut bagi pemohon izin baru dan 1 (satu) kali pengujian
bagi permohonan perpanjangan izin (Pengujian harus dilakukan pada laboratorium
terakreditasi dan pengambilan sampel disaksikan oleh petugas dari Dinas Lingkungan
Hidup Kota Makassar)

Kajian Pembuangan Air Limbah (jika diperlukan)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGGUNAKAN INCENERATOR
Nomor: /RSU-FMN/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK
Jabatan : Direktur RSU Fajar Medika Nusantara
Alamat : Jl. Laccukang No. 25 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa RSU Fajar Medika Nusantara sedang tidak menggunakan
incenerator sebagai alat pemusnahan sampah medis di rumah sakit.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian syarat penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar,
Pada tanggal : 18 Desember 2019
RSU Fajar Medika Nusantara
Direktur

(dr. H. Muh. Nadjib Sikong, AAK)