KOP PERUSAHAAN

…….., ………… 2022

Kepada:
Nomor : Yth. Kepala Dinas Kehutanan
Lampiran : 1 (satu) gabung dan Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Penerbitan Surat Provinsi Bali
Kelayakan Operasional di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

Nama Usaha/Kegiatan :
Lokasi Usaha/Kegiatan :
Jenis Usaha/Kegiatan :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Penerbitan Surat Kelayakan Operasional untuk
Pembuangan Emisi.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan dokumen administrasi sesuai persyaratan
penerbitan Surat Kelayakan Operasional dimaksud. Adapun data yang terdapat dalam lampiran
permohonan Penerbitan Surat Kelayakan Operasional adalah benar dan sah. Apabila dikemudian
hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau
dibatalkan persetujuan teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,
Pemohon,

(materai 10.000 dan TTD)

Nama Pemilik/Direktur